TİNNUTUS (KULAKTA ÇINLAMA)
Halkın yaklaşık olarak %10’unu etkileyen ve pek çok nedene bağlı olabilen bir belirtidir.İşitsel bir uyarı olmaksızın kulaklarda veya kafa içinde algılanan ses olarak tanımlanan tinnitus, işitme sisteminin en sık görülen bulgularından biridir.
Latince ‘tinnire’ kelimesinden köken alır, ‘zil çalması-çınlama’ anlamına gelir. Tinnitus harici bir ses gibi algılanmaz, kulak veya kafa içinde duyulabilir. Hastalar bu sesleri farklı tarif edebilirler; uğultu, ıslık, tıkırtı, vızıltı, homurtu, zil sesi, su sesi gibi… Tinnitus tek veya çift taraflı, geçici ya da sürekli olabilir. Kulak çınlaması bir, kulak, işitme siniri veya beyinden kaynaklanan bazı problemlerin belirtisi olarak karşımıza çıkar. İşitme kaybı olanların çoğunda tinnitus görülebilir. Ancak tinnitus varlığı kesinlikle bir işitme kaybının olduğu manasına gelmez. Duyulan ses şiddetli olduğunda hastanın uykusunu, konsantrasyonunu, iş performansını ve sosyal hayatını olumsuz etkileyebilir. Anlamsız seslerin algılandığı tinnitusun, dış kökenli uyaranın olmadığı ancak insan sesi, müzik sesi gibi anlamlı seslerin duyulduğu psikiyatriyi ilgilendiren halüsinasyonlarla(gerçekte olmayan görüntü ya da ses) karıştırılmaması gerekir.
TİNNUTUS SIKLIĞI
Tinnitus, bir yaşlılık belirtisi olduğu için, yaş ile birlikte görülme sıklığıda artmaktadır. Genel populasyonun %17’sinde görülürken, yaşlı popülasyonda bu oran %33’e kadar çıkmaktadır. En fazla 40-70 yaşları arasında görülmektedir.Kulak çınlama sıklığı 70 yaşına kadar yaşla birlikte artar, daha sonra gitgide azalır. Yüksek sese, gürültüye maruziyet ve işitme seviyesindeki düşmenin kulakta çınlama sıklığını artırdığı saptanmıştır. Akustik travmalı hastalarda tinnitusun, işitme kayıplarının en fazla olduğu frekansa denk geldiği görülmüştür.
Bununla birlikte işitme semptomu olmaksızın da tinnitus olabilir. Bir çalışmada, incelenenlerin %71’inin tinnitus nedeniyle depresyonda olduğu, bir bölümünün bu nedenle intiharı düşündükleri bildirilmiştir. Tüm yaş grupları kulaktaki seslerden etkilenmektedir. Örneğin; işitme testi normal olan çocukların %13’ünde geçici tinnitus bildirilmiştir.
TİNNUTUS MEKANİZMASI
Tinnitusun mekanizması tam olarak açıklanamayıp, genellikle işitsel sistemdeki anatomik ve/veya fonksiyonel değişikliğe bağlı olduğu düşünülmüştür. Teorilerde tinnitus nedeni olarak; koklear iyon ve nörotransmitter dengesizliği, iç/dış tüylü hücre hasarı, afferent(getiren) ve efferent(götüren) koklear liflerde aktivasyon ve 8. sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantıların neden olduğu iddia edilmiştir. Başka bir teoride birbirine komşu sinir liflerinin bir kısmında hasar meydana geldiğinde, bu sinir lifleri arasında doğal olmayan sinapslar oluşmakta, patolojik iletimler meydana gelmekte ve spontan aktivite artarak oluşan işitsel uyarı akustik sinyal olarak algılanmaktadır.
SUBJEKTİF TİNNUTUS(SADECE HASTA TARAFINDAN DUYULAN KULAKTA ÇINLAMA)
Non-pulsatil tinnitus, sensorinöral tinnitus olarak da adlandırılan subjektif tinnitus,objektif(sağlık çalışanı tarafından duyulan- pulsatil) tinnitustan daha sık görülür ve karmaşık bir patofizyolojisi vardır. Non-pulsatil tinnitus veya diğer bir deyişle subjektif tinnitus, daha genç bireylerde oluşabilmekle birlikte, 50-70 yaşları arasındaki hastalarda daha yaygındır. Subjektif tinnitus, hafif ve şiddetli tip olarak sınıflandırılabilir. Hafif tinnitus, hasta tarafından arasıra duyulabilir veya sadece sessiz yerlerde duyulabilir ve rahatsız edici değildir. Şiddetli tinnitus, sıklıkla hastanın yaşam kalitesini azaltan çok rahatsız edici bir bulgudur. Subjektif tinnitusların incelenmesindeki en büyük zorluk, bu sesin sadece hasta tarafından işitilmesi ve çoğu zaman nedeninin saptanamamasıdır. Tinnitusa neden olan patoloji, dış kulak yolundan işitme merkezine kadar herhangi bir yerde olabilir. Sensorinöral tinnitusa yol açan nedenler tam olarak açıklanamamakla beraber, sorunun daha çok duyma sinirinde ve iç kulakta meydana gelen lezyonlar sonucu oluştuğu belirtilmektedir. Duyma sinirinde meydana gelen aksiyon potansiyelindeki (neural discharge) hiper veya hipoaktivite sonucunda olduğu düşünülmektedir.
Sübjektif tinnutus kulakta çınlamanın en sık görülen şeklidir(%95), nedeni periferik veya santral işitsel sorunlar, metabolik bozukluk, depresyon, anksiyete olabilir. Sübjektif tinnitus olgularının %60’ından fazlasında yapılan birçok tetkik sonucunda kesin bir tanıya ulaşılamayabilir. Çoğu kez belirtiler birçok nedene bağlıdır.
SUBJEKTİF TİNNUTUS NEDENLERİ
1.OTOLOJİK(KULAKLA İLİŞKİLİ) NEDENLER
—Orta kulak hastalıkları:Kronik orta kulak iltihabı (perforasyon(kulak zarı yırtılması), kemikçik sistem bozukluğu, efüzyon(orta kulakta sıvı birikimi), kolesteatom(orta kulak boşluğunda bulunmaması gereken cilt epitelinin büyümesi)) ,otoskleroz(orta kulakta anormal kemik yapımı),tümör
—Dış kulakta buşon,tümör ve yabancı cisim bulunması, kulakta çınlamaya neden olabilir. Dış kulaktaki enfeksiyonlarda kulakta çılamaya neden olur.
—İç kulak hastalıkları
-Koklea(kulak salyangozu):1.Gürültüye bağlı işitme kaybı: Kulakta çınlama sıklığı yüksek ses veya gürültüye maruz kalanlarda artar. Bir çalışmada gürültüye maruz kalanların %6.6’sında kulakta çınlama gözlendiği bildirilmiştir. Akustik travmaya(yüksek debili sese maruz kalanlar) hastalarda tinnitus, işitme kayıplarının en fazla olduğu frekansa denk gelir.2. Meniere hastalığı(İç kulaktaki endolenfatik hidrops): Tinnitus, düşük frekanslıdır. Düşük frekanslı seslerde işitme kaybı, kulakta dolgunluk, tinnitus ve vertigo(baş dönmesi) görülür.3.Presbiakuzi: Corti organının yaygındejenerasyonudur; yüksek frekansları tutan işitme kaybı ve tinnitusa yol açar.4.Labirentit(İç kulak iltihabı)
-Ani işitme kaybı: Viral enfeksiyonlarda iç kulak kan dolaşımını azalır; oksijen ve beslenmeye hassas tüylü hücreler zedelenir ve ani işitme kaybı görülebilir. Ani işitme kaybında iç kulakta çok farklı hasarlar görüldüğü için, kulakta çınlama çok değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
-Otoskleroz(iç kulakta kemikleşme): Stapes kemiğinin oval pencereye yapışmasıdır. İç kulakta hassasiyet artar. Çoğunlukla, cerrahi müdahale sonrasında tinnitus şiddeti azalır.
-Retrokoklear (Koklea arkası hastalıkları):İç kulak kanalı veya serebellopontin köşeyi tutan bir tümör (Akustik nöroma)
2.METABOLİK VE ENDOKRİN BOZUKLUKLAR
Hipotiroidi, hiperparatiroidi ve hipertiroidi:Hipotiroidi ve hiperparatiroidi de tinnitus görülebilir. Hipertiroidide, artan kalp hızı, kalp debisini arttırarak tinnitusa neden olabilir. Özellikle hipertiroidide tinnitus çok şiddetli olabilir.
Hiperlipidemi: Kapiler damar çaplarını daraltarak kanlanma yetersizliği ile tinnitusa neden olabilir. Çinko eksikliği: Tinnitusa neden olabileceğini ilk defa 1985’te Shambough öne sürmüş, kan çinko düzeyi düşük olan ileri yaştaki tinnituslu hastalarda, çinko sülfat tedavisini üç ay süreyle denemiştir.
Diyabet: Hem santral, hem de periferik sinir sistemini etkileyerek tinnitusa yol açabilir.
Vitamin eksikliği: Periferik ve santral nörolojik patolojiye yol açabilen B12 vitamini eksikliğinin, işiitme yolları işlev bozukluğuna ve tinnitusa yol açtığı gösterilmiştir.Çinko, bakır, demir eksikliğide kulakta çınlamaya neden olur.
3.NÖROLOJİK(MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİ TUTAN HASTALIKLAR) BOZUKLUKLAR
Kafatası kırığı: Kafa travmaları sonrasında gelişen kafadaki kapalı kırıklar sonrasında kulakta çınlamaya rastlanma sıklığı yüksektir: Tinnitus genellikle travmayı izleyen bir hafta ya da on gün içinde ortaya çıkar.
Multipl skleroz:Şiddetli tinnitus şiikayeti olan vakalar bildirilmiştir.
Menenjit: Menenjit sonrasında oldukça şiddetli tinnitus görülebilir.
Serebellopontin köşe tümörleri: Tek taraflı tinnitus, tek taraflı yüksek frekanslı işitme kaybı ve vertigo ile ortaya çıkar; sensorinöral tinnitus sıktır.
Damarın bası altında kalması
4.PSİKOLOJİK NEDENLER
Psikiyatrik tedavi alanlarIn %20-50’sinde tinnitus görülür. Depresyon ve anksiyetesi olanlarda tinnitus görülebilir.
5.İLAÇLAR: Aspirin, ACE inhibitörleri, Antibiyotikler: Makrolidler, sülfonamidler, kinolonlar , Antidepresanlar/antianksiyete ajanları: Trisiklikler ve alprazolam, Antihistaminikler , Beta-blokerler , Kalsiyum kanal blokerleri , Diüretikler, Narkotikler, Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİ’ler) , Sedatifler
6.Temporomandibuler eklem patolojileri :Costen sendromu (temporomandibuler eklem işlev bozukluğu, kulakta çınlama ve baş dönmesi), temporomandibuler eklem işlev bozuklukları
OBJEKTİF TİNNUTUS(SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN DUYULABİLEN TİNNUTUS)
İnsan vücudu tarafından sürekli olarak çeşitli sesler oluşturulur ve genellikle duyulamayan bu sesler bazen kafa tabanından geçebilir. Belli durumlarda bu seslerin yoğunluğu artabilir ya da kişinin dikkatini çekebilir. Objektif (Paraodituar, Pulsatil) tinnitusların en önemli karakteri hastayı rahatsız eden seslerin diğer kişiler tarafından da duyulmasıdır. Sesin şiddetinin düşük olduğu vakalarda steteskopdan yararlanmak gerekebilir. Vasküler vücut sesleri ritmik pulsasyonlarla karakterizedir ve venöz hum, arteriyel türbülans, vasküler neoplazm, arteriyovenöz fistül, intrakraniyal hipertansiyon ve vasküler tümörler nedeniyle kişinin kalp atışı ile eşzamanlılık gösterebilir.
Arteriyel gürültüler (türbülans), pulsatil ve nabızla koreledir. Arteryel gürültüye en sık abberan karotis interna ve a. auditory interna neden olur.
Venöz hum (vızıltılar) ise 2. boyun omur düz çıkıntısının juguler vene basısı ve yüksek juguler bulb’da görülür. Anemi, tirotoksikoz, gebelik ve iletim tipi işitme kayıplarında venöz vızıltı artar ve genellikle tek taraflı duyulur.
AV malformasyonlar, çoğunlukla doğuşsaldır. Gebelikte tinnutus sıklığı artar. Boyunda görülen kitlelerden en önemlileri glomus jugulare ve glomus timpanikumdur.
Damak kaslarının istem dışı kasılmaları olarak tanımlanabilenpalatal miyoklonusta genellikle hızlı klik tarzında gürültü vardır. Orta kulak kaslarında yada palatal kaslarda istek dışı ve düzenli kasılma söz konusudur. Tanı için orofarenks ve damaktaki ritmik kasılmalarıngörülmesi yeterlidir (dakikada 60-200 kasılma). Tedavide fenitoin, karbamazepin ve valproik asit kullanılabilir. Kas içine botulinum toksin (Botox) enjeksiyonu tedavide önerilen güncel bir yaklaşımdır.
Patent östaki tüpü varlığında ise şiddetli rüzgar esintisi gibi solunumla senkronize bir gürültü oluşur. Östaki tüpünün tam kapanamamasıdır. Pozisyonla şiddeti değişir. Ani kilo kayıplarında ve radyoterapi alanlarda görülür. Tedavide ventilasyon tüpü, sklerozan maddeler yada teflon enjeksiyonu kullanılır.
Stapedial kas spazmı, kaba seslerle stapes kasılma sesinin alınmasıdır. Stresli vakalarda timpanotomi ile stapes kasını liflere ayırmak denenebilir.
OBJEKTİF TİNNUTUS NEDENLERİ
1.VASKÜLER ANOMALİLER
-AV malformasyonlar ,
-Arteriyel gürültüler(Aberran karotis interna ,Vasküler loop ,Karotis stenozu -Persistan stapedial arter )
-Venöz hum (üfürüm)(Dehissan juguler bulb,Benign intrakranial hipertansiyon),
– Vasküler tümörler (Glomus jugulare , Glomus timpanikum)
-Anevrizmalar
2.NÖROMUSKULER ANOMALİLER
-Palatal myoklonus
-Patent tuba östaki,
-Stapedial kas spazmı,
-Tensor timpani kas spazmı,
-Temporomandibuler eklem fonksiyon bozuklukları
TİNNUTUSDA TEDAVİ
Genelde tinnitusta sebep kesin olarak izole edilemez. Sadece %5’inde gerçek sebep bulunabilir ve başarı ile tedavi edilebilir. Tinnitusun tedavi edilebilir nedenleri arasında otoskleroz, dış kulakda aşırı sıvı birikimi, yüksek doz salisilat kullanımı, akustik tümörler sayılabilir. Tinnitus tedavisinde amaç; tinnitusu tamamen ortadan kaldırmak, bunun mümkün olmadığı durumlarda ise hastaya daha az rahatsızlık vermesini sağlamaktır. Yapılan araştırmalar tinnitus şikayeti olan erişkin hastaların farklı derecelerde tedavi gereksinimi olduğunu göstermektedir. Tinnituslu hastaların %40’ını tedavi etmeye gerek yoktur.%50’si tedavi edilir. %10’su ise acilen tedavi edilmelidir.
Hafif kulak çınlaması olan hastalara kafein ve nikotin gibi uyarıcıların alımından ve gürültüden kaçınmaları öğretilmelidir. Hastalara kafeinin sadece kahvede değil çayda, kolalı içeceklerde ve çikolata da olduğunun hatırlatılması gerekir. Özetle aşağıdaki hususları içeren öneriler yapılmalıdır: Önce hastanın psikiyatrik rahatsızlıklar ve ciddi rahatsızlıklar (kanser) ile ilgili endişeleri giderilmeye çalışılmalı, tinnitusun zamanla azalacağı açıklanmalı, ilaç kullanımının faydalı olmayacağı anlatılmalı, birçok hastanın tinnitusla beraber yaşamayı öğrenmesi gerektiği açıklanmalı, günlük seslerle karşılaştırıldığında tinnitus sesinin o kadar da yüksek olmadığı hatırlatılmalı, hastanın ihtiyacı varsa psikolojik destek alması gerektiği açıklanmalıdır. Hastaya tinnitusu hakkında bilgi verildikten sonra, tedaviyle %25 anlamlı iyileşme, %50 belirli derecede iyileşme, %25 hiç değişiklik olmayacağı ve çok az bir kısmında ise şikayetlerinin artabileceği söylenmelidir.
ŞİDDETLİ KULAK ÇINLAMASI OLANLARDA İLAÇLA TEDAVİ
Tinnitus tedavisinde en sık ilaçlar kullanılmaktadır.
Tedavide tercih edilen ajanlar; betahistin hidroklorür, ginkgo biloba ekstreleri, intratimpanik steroid ve aminoglikozid uygulamaları, vitaminler, nimodipin, misoprostol, antidepresanlar, çinko,..gibi ilaçlardır.
Betahistin hidroklorür ve ginkgo biloba ekstreleri:Tinnitus tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Tinnitus tedavisindeki etkinlikleri, birbirlerine ve plaseboya göre üstünlüklerini araştıran bir çalışmada her grupta, tinnitus şiddetindeki azalma anlamlı bulunmuştur. Birbirleriyle karşılaştırıldıklarında ise betahistin ve ginkgo biloba gruplarının, plasebo grubuna göre üstün oldukları, ancak iki grup arasında tedavi etkinliği açısından bir fark bulunmadığı belirtilmiştir. Gingko alkoloidlerinin dolaşımı düzenleyici etkileri vardır. Bu ilaç 3×40-80 mg dozunda verilir. Etkinin değerlendirilmesi bir aylık kesintisiz tedavi sonucunda yapılır. Bir histamin agonisti olan betahistidin 3×8-16 mg dozunda kullanılabilir. Betahistidin damar genişletici etkiye sahip olması sebebiyle iç kulağın beslenmesini artırır.
Kortikosteroidler: İntratimpanik(kulak azarına) uygulanan ilaç kortikosteroidlerdir. İntratimpanik uygulanan steroidlerin (deksametazon), sistemik yan etkilerinin az olması ve iç kulağa yüksek dozda ulaşabilmesi gibi birtakım avantajları mevcuttur.
Aminoglikozidler: Vestibülotoksik ve kokleotoksik etkilerinden dolayı intratimpanik yolla tinnitus tedavisinde kullanılmıştır. Meniere hastalarında, yuvarlak pencere kateterinden düşük doz uygulanan intratimpanik gentamisin ile %63 hastada tinnitusta gerileme saptanmıştır.
Kalsiyum kanal antagonisti olan nimodipin:Davies ve ark. tarafından yapılan 31 hastalık bir çalışmada ise haftada 4 gün, günde 4 kez verilen 30 mg nimodipinden 5 hastanın yarar gördüğü belirtilmiştir.
Sentetik PGE1 analoğu olan misoprostol (cytotec): Santral sinir sisteminde damarlarda genişleme yaparak koklear kan akımını artırdığı ve tinnitusu azalttığını gösteren çalışmalar vardır.
Antidepresanlar: Tinnitusa önemli psikolojik ve somatik rahatsızlıklar eşlik edebilmektedir. Anksiyete, depresyon, sinirlilik, uyku bozuklukları, sosyal uyum güçlüğü, emosyonel problemler ve mental aktivite bozuklukları gibi… Tinnitus tedavisinde anksiyolitiklerin kullanımı tinnitus tedavisinden çok, anksiyetenin tedavisini amaçlar. En sık kullanılan ajan alprazolamdır (Xanax). Depresyon nedeniyle tinnitus şikayetlerini daha çok hisseden hastalarda ise antidepresanların kullanımıyla, hastaların tinnituslarını daha az önemsemesi yoluyla rahatladığını belirten birçok çalışma vardır. Ciddi depresyonu olan hastalar için psikiyatrik değerlendirme düşünülmelidir. Fakat alışkanlık oluşturan ilaçların kullanımı kısa süreli olmalıdır(örneğin zanax…)
Çinko: Vücut metabolizmasında önemli rol alan eser elementlerden olup, işitsel sistemin sinapslarında yer alır. Koklear yapıları serbest oksijen radikallerine karşı korur. Tinnitusta anlamlı düzelme (% 46) bildirilmiştir.
TİNNİTUSTA MASKELEME VE HABİTÜASYON TEDAVİSİ
Tinnitusu maskeleme, tinnitusu baskılayan (örten) dışardan bir ses veren cihaz uygulanmasını ifade eder. Bunlar işitme cihazları, tinnitus maskeleyiciler (maskerlar), Tinnitus cihazları(Bu cihazlar bir işitme cihazı ve bir tinnitus masker’ın birleştirilmesinden oluşur).
Tinnitus tedavisinde günümüzde yaygın kullanıma sahip olan yaklaşımlarından biride habituasyon teknikleridir.Habituasyon, tinnitusla ilgili nöronal aktivitenin, bilinçli olarak algılanacağı beyin bölgelerine ulaşmasını engeller, tinnitusun algılanmasını ortadan kaldırır ve bu arada otonom sinir sisteminin aktive olmasını da önler. Habituasyon maskelemeden farklı bir tekniktir ve subkortikal merkezler içindeki bağlantıların yeniden oluşturulmasıdır.Bunun için 12 ya süreyle gürültü jeneratörleri kullanılır.Mattox ve ark tarafından, bu metod ile tedavi edilen hastaların %84’ünde tinnitusta önemli düzelme olduğunu bildirmişlerdir.
TİNNİTUSTA ELEKTROTERAPİ
Biofeedback: Normal işitmesi olan ve eşlik eden anksiyete /stres, gerilim tipi baş ağrısı ve temporomandibuler eklem hastalıkları olan ve maskeleme tekniğinin başarısız olduğu hastalarda düşünülmelidir. Biofeedback ile bedeninin otonomik, fizyolojik fonksiyonlarını kontrol etmeyi öğretir. Değişik biofeedback cihazları mevcut olup, bunlardan en yaygın kullanılanları; EMG biofeedback ve termal biofeedback’tir.
Elektrik Stimülasyonu: Elektrik stimülasyon maskeleme için aday olmayan tinnituslu hastalar için düşünülebilir.
Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS): Akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanılan bir elektroterapi yöntemi olan TENS, son yıllarda tinnitus tedavisinde de kullanılmaya başlamıştır. Transkutanöz elektrik stimülasyonun hastaların üçte birinde tinnitusta uzun süreli rahatlama görülür.
TİNNİTUSTA CERRAHİ
Otoskleroz, vestibüler schwannom, meniere hastalığı ve glomus jugulare gibi durumlarda başarılıdır. Koklear İmplantasyon cerrahisi çınlama için uygulanmaz, ancak koklear implantla tinnutus baskılanabilir. Çünkü tinnitus sıklıkla ciddi işitme kaybı ile birliktedir. Koklear implant adaylarında tinnitus yüksek sıklıkta görülmekte ve implant sonrası tinnitus süresinde, şiddetinde azalma saptanmaktadır. İmplant sonrası tinnitusta kötüleşme riski ise çok düşüktür.
KULAKLA İLGİLİ GÜZEL BİR ATASÖZÜ
‘’Baş ağır gerek,kulak sağır’’
Uzm. Dr. Ali AYDIN
