Titreme (Tremor)

TİTREME (TREMOR)

İrade dışı titremelere tremor denir. Titreme (tremor) kasların kısa süreli kasılması ile ortaya çıkan bir hareket bozukluğudur. Sıklıkla ellerde ortaya çıkmasına karşınbaş,yüz, kol, bacak ve ses tellerinde  görülebilir. Çoğu zaman hastanın günlük işlevlerini etkilemese de bazı durumlarda hayat kalitesini ciddi düzeyde  etkileyebilecek kadar ağır olabilmektedir. Titremesi olan kişilerde yakınmaların şiddeti özellikle stres, uykusuzluk ve aşırı kafein tüketimi ile artabilmektedir.Tremor yaşlılarda %95 oranında, gençlerde ise %5 oranında görülür.

Örneğin, Hipertiroidi (Tiroid bezinin fazla çalışması) ve hiperparatiroidihastalıklarında ellerde görülen ince amplitüdlü titremelere tremor adı verildiği gibi, Parkinson da görülen kaba ve büyük amplitüdlü titremelere de tremor denir. Tremor Amonyak zehirlenmesinin belirtilerinden biridir.Multisistematrofi, beyin damar tıkanıklıkları gibi nörolojik hastalıklar sonucunda da tremor gelişebilmektedir. İskemik olaylara bağlı gelişen tremor, ani başlangıçlı olması ve genellikle tabloya nistagmus(gözde kayma), yutma güçlüğü, denge bozukluklarının da eşlik ediyor olması ile diğer tremorlardan ayırt edilebilir. Tremora görme bozuklukları ve başka nörolojik bulgular eşlik ediyorsa multiple skleroz düşünülebilir. Ayrıca hipoglisemiye ait bulgular sorgulanmalı ve alkol tüketimi, benzodiyazepin kullanımı da akılda tutulmalıdır. Tremora neden olabilecek ilaç kullanımından şüpheleniliyorsa bu ilaç kesilmelidir.

TREMOR TÜRLERİ

İstirahat tremoru, kasların istemli olarak kasılmadığı ve yer çekimine karşı desteklendiği sırada görülür. Hareket sırasında azalır ve yüksek amplitüdlüdür.Tipik olarak Parkinson hastalığında görülür.

Postural tremor, belli pozisyonlarda ortaya çıkıp, istemli hareketler sırasında artan, düşük amplitüdlü tremordur. Fizyolojik ya da çeşitli metabolik hastalıklara bağlı görülebilir. Yazı yazarken görülen tremor postural tremordur.

Basit kinetik tremor vücudun bir bölümünün hareketi sırasında ortaya çıkar.

İntansiyonel tremor, belirli bir hedefe yönelme halinde ortaya çıkan, beyincik hastalıkları ya da çeşitli ilaçların yan-etkisiyle oluşan tremordur. Parmak burun testi yapılırken tremorun arttığı gözlenir.

TREMOR ÇEŞİTLERİ

• Artmış fizyolojik tremor: Vücudun normalde gözle görülmeyen bir tremoruna fizyolojik tremor denir. Fizyolojik tremor, düşük amplitüdlü ve postüral tiptedir. Fizyolojik tremor, stres, anksiyete(sıkıntı), aşırı yorgunluk, soğuk ve aşırı kafein alımında artabilir. Bu artışlar en iyi, kolların öne uzatılıp parmakların açıldığı pozisyonda gözlenebilir.
• Parkinson tremoru
• Serebellar tremor: Klasik serebellar tremor intansiyonel tremor olarak da adlandırılır. Düşük frekanslı (5 Hz) ve kinetiktir. Özellikle baş ve üst beden etkilenir. Postüral tremor da bulunabilir, ancak çok nadir durumlar dışında istirahat tremoru gözlenmez. En kolay parmak burun testi sırasında intansiyonel tremor gözlenir. Multiple skleroz, beyin sapı tümörü ya da serebellarinfarktüs sık rastlanan serebellar tremor nedenleridir.
• Psikojenik tremor: İstirahatte ortaya çıkabileceği gibi, postüral ya da intansiyonel olabilir. Bir kişi psikojenik tremoru olan kişiyi gözlendiğinde tremor artar, hastanın dikkati başka bir tarafa kaydırıldığında azalır. Bu hasta grubunda somatizasyon bozukluğuna(hastalık hastalığına) sık rastlanır.
• İlaca bağlı ya da toksik tremor
• Esansiyel tremor
• Diğer nadir tremor türleri(distonik tremor, ortostatik tremor, Holmes tremoru)

Holmes tremoru: İlk kez Gordon Holmesorta beyin lezyonlarında tremor gördüğü için bu tremora holmes tremoru denilmiştir. Holmes tremorunapons, talamus ve subtalamuslezyonlarıda neden olur. Tek taraflı olarak uzuvların başlangıç kısımlarında görülür.

ESANSİYEL TREMOR

Hastada başka bir nörolojik bulgu ve altta yatan bir hastalık olmadığı zaman ellerde görülen titremeye esansiyel tremor denir. Esansiyel tremor genellikle ailede birkaç kişide izlenen ve bazı durumlarda şiddetli titremelerin de izlenebildiği bir hastalıktır. Esansiyel tremor hastalarında ileride Parkinson hastalığının ortaya çıkma ihtimali, esansiyel tremoru olmayan kişilere göre daha yüksektir.Esansiyel tremorun sadece motor işlev bozukluğu olmadığı, parkinsonizm, distoni, beyincik işlev bozukluğu,  huzursuz bacak sendromu, adlandırma ve yakın bellek başta olmak üzere hafif kognitif(bilişsel)bozukluk, kişilik ve mizaç bozukluğu, demans(bunama), doku ve işitme problemleri gibi motor olmayan ve duyusal semptomlarla da ilişkisi gösterilmiştir.

Esansiyel tremor genetik bir hastalıkdır.Otozomal dominant kalıtım görülür. Hastaların %50-70’inde aile öyküsü vardır. Dünyada en sık görülen hareket bozukluğudur. Sıklığı %1-6’dır.65 yaş üstü kişilerin %14’ünde gözlenmektedir. 20’li ya da 60’lı yaşlarda ortaya çıkar, görülme sıklığı artan yaşla birlikte artar. Esansiyel tremor her iki cinsi de eşit derecede etkiler; ancak baş tremoru kadınlarda, postüralekstremite(uzuv) tremoru ise erkeklerde daha şiddetli seyreder. Yaş ilerledikçe tremorun frekansı azalır.Stres, yorgunluk, santral sinir sistemini uyaran ilaçlar, istemli hareketler tremorun şiddetini artırırken; istirahat, β-blokerler, primidon, alkol ise tremorun şiddetini azaltır.

Esansiyeltremorlu bazı hastalarda dişli çark benzeri rijidite görülür (Froment belirtisi), fakat bunun dışında nörolojik bulgu yoktur; bu durum, parkinsonizmde görülen rijidite ile karıştırılmamalıdır

Esansiyel tremor genellikle selim seyretse de hastaların %73’ünde günlük yaşam aktivitelerinin bozulduğunu gösteren çalışmalar vardır.Günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek şiddette titremesi olan hastaların tedavi edilmesi de gerekmektedir. Ellerin motor kontrolünü etkileyerek özellikle; yeme, içme, yazma gibi günlük aktivitelerde ciddi sıkıntılara ve iş gücü kaybına neden olmaktadır. Hastaların yarısında dengesiz yürüme görülür. Bazı çalışmalar, esansiyel tremora postüralinstabilitenin(ayakta durma dengesinin bozulması) eşlik ettiğini göstermiştir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar hafif kognitif(bilişsel) bozukluk, depresyon, anksiyete, sosyal fobi, kişilik ve davranış değişiklikleri, işitme ve koku bozuklukları gibi motor olmayan semptomların da esansiyeltremorlu hastalarda kontrol grubuna göre daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Dikkat, yürütücü işlevler ve hafızadaki kayıplar hem hafif, hem de ağır esansiyel tremor kliniğine sahip olan hastalarda görülebilir.Ayrıca, esansiyeltremorlu hastalarda bu durum ilerleyicidir ve demans(bunama) riskini belirgin derecede artırdığı ileri sürülmüştür.

Araştırmacılar, esansiyel tremor tablosunun esas olarak beyin sapındaki nukleusruber, inferiorolivarnukleus ve serebellumdaki(beyincikdeki) dentatnukleus arasındaki bir şebeke olan GuillainMollaret üçgeninde yer alan santral anormal osilatördisfonksiyondan kaynaklanabileceğini iddia etmektedirler. Ayrıca esansiyeltremorlu hastaların normal kontrollere göre serebellumlarındaki fazla miktarda purkinje hücre kaybı varlığının gösterilmesi serebellumun(beyinciğin) esansiyel tremor patogenezindeki önemini desteklemektedir. Buna ek olarak, bazı hastalarda beyin sapında Lewy cisimlerinin de görülmüş olması en azından bazı hastalarda esansiyel tremorun nörodejeneratif bir hastalık olduğu düşüncesini de doğurmuştur.

ESANSİYEL TREMORDA TEDAVİ

İlaç tedavisi hastaların %50’sinde tremorda kısmen bir azalma sağlar ve maalesef %30-50 hastada etkisizdir. Genelde ilk tercih edilen halen propranolol ve primidonken, dirençli tremoru olanlarda talamotomi veya talamusun derin beyin stimülasyonu ile uyarılması şeklinde olan cerrahi tedavi yapılır.

Propranolol1-2 mg/kg/gün 2 doz başlanır. Maximum dozu 240 mg/gündür. Tremorda %70 oranında azalma sağlar.

Pirimidonbaşlangıç dozu 50 mg/gün olup, 4 günde bir doz 50 mg artırılır.Maximum dozu 750 mg/gün’dür.Tremorda %75 oranında azalma sağlar.En sık görülen yan etkisi sedasyon, bulantı, baş dönmesidir. Tremorda ikinci tedavi seçeneği ilaçlar alprazolam ve klonazepam gibi benzodiazepinlerdir. Özellikle tremorla beraber anksiyetesi(sıkıntısı) olanlarda bu ilaçlar tercih edilmelidir.Bazı çalışmalar, kinetik tremoru ön planda olanlarda klonazepamın daha etkili olduğunu göstermiştir.

Gabapentin, topiramat, zonisamid, levetirasetam ve pregabalin gibi diğer antiepileptikler de esansiyel tremor tedavisinde kullanılabilir.

Ayrıca el, baş, ses tremoru gibi fokal tremorların tedavisinde botulinum toksini de kullanılmaktadır.

Şiddetli tremoru olan ya da ilaca dirençli olanlar için cerrahi tedavi seçenekleri (talamatomi ve talamusun derin beyin stimülasyonu) düşünülmelidir.

Uzm Dr. Ali AYDIN