Disfoni (Ses Kısıklığı)

DİSFONİ(SES KISIKLIĞI)

Disfoni, larinks hastalıklarının en önemli  bulgusudur. Sesteki tüm bozukluklara işaret eden daha kapsayıcı bir ifadedir. Disfoni; vokal kordların(ses tellerinin) titreşim fonksiyonu bozulduğunda veya vokal kordların üzerinde meydana gelen mukozal düzensizlikte ortaya çıkar.

SES KISIKLIĞINDA TANI

Ses kısıklığının başlangıcı, süresi, ses kalitesindeki değişiklikler, kişinin sigara ve alkol kullanımı, mesleği, sesini yanlış ve aşırı kullanması, ameliyat geçirip geçirmediği veya tiroid hastalığı gibi altta yatan sorunlar araştırılmalıdır. Ayrıca ses kısıklığına eşlik eden disfaji(yutma güçlüğü), odinofaji(yutma sırasında ağrı), hemoptizi(solunum yollarından gelen kanın ağızdan çıkarılması; öksürükle kan tükürme) ve ağrı olup olmaması lezyonun karakteri hakkında bilgi verir.

Ses kısıklığının değerlendirilmesi larinks muayenesiyle mümkündür. Muayenede indirek ayna ile larinks görülebildiği gibi, daha gelişmiş fiberoptik fleksibl veya rigid endoskoplarla larinks incelenir. İki haftadan daha uzun süren ses kısıklığı mutlaka larinks muayenesi gerektirir. İleri yaşta olanlarda malignite(tümör) ekarte edilmelidir.

SES KISIKLIĞINDA TEDAVİ

Bu hastalara tedavi yaklaşımını 3 kısımda incelenebilir: Ses hijyeninin sağlanması, terapiler ve cerrahi yaklaşımlar:

Ses hijyeni: Kişinin sesine zarar verebilecek davranışlardan kaçınmasıdır. Ses bozukluklarının tedavisinin ilk ve oldukça önemli bir parçasıdır. Bazı patolojilerde (larenjit(gırtlak yangısı), nodül..) tek başına bir tedavi yöntemi olabilir. Terapi veya cerrahi yapılsa bile ses hijyeni kurallarına uymaya devam edilmelidir. Ses hijyeni sadece ses problemi ile başvuran hastalar için değil, ses hastalıklarından kaçınmak için sağlıklı kişilerinde uyması gereken etkili davranışlardır. Sesini profesyonel olarak kullananlarda daha önemle üzerinde durulmalıdır. Sesi doğru kullanmayı, bol hidrasyonu, doğru diyet ve hatalı davranışlardan (boğaz temizleme, sigara içme alışkanlığı gibi..) kaçınmayı içerir.

Ses terapisi: Uygun veya yeterli olmayan sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilerek mümkün olan en iyi seviyeye getirilmesidir. Tek taraflı ses teli felci, ses teli nodülü, sulkus vokalis(ses tellerinde çukurluk oluşması), puberfoni (mutasyonel falsetto) ve spazmodik disfoni klinikte sık karşılaşılan terapi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu hastalıklardan bazısında tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılırken, bazısında da cerrahi sonrası bütünleyici bir destek tedavisidir.

Standart bir terapi yöntemi yoktur, terapiler hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenir. Ancak temel hedef bellidir: Hedef sesi bulup, yeni davranış biçimi haline getirmek. Öncelikle hastalar, hastalığı ve uygulanacak terapi hakkında bilgilendirilmeli, izlenecek yol ve amaçlanan hedefler açık açık anlatılmalı, fikir birliği içerisinde olunmalıdır. Aksi halde, fayda göreceğine kendisi dahi ikna olmamış, kararlı bir hale gelmemiş hastanın terapi programına uyum göstermesi güç olacaktır. Hastalarda ses koruyucu yöntemlerin (ses hijyeni) önemi üzerinde durulmalı ve takiplerde uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir. Normal fonasyon ve anormal fonasyon arasındaki farkındalık sağlanır. Solunumu daha ergonomik kullanması öğretilir. İlerleyen seanslarda bunları başarabilen hastalarda takip edilen terapi yöntemine göre ileri aşamalara geçilir. Ses terapileri genelde 6-10 seans arası sürer. Çok çeşitli metodlar bulunmaktadır.

Konuşma bozukluğu olan hastalarda da terapi yöntemleri uygulanır. Bazı hastalar sesleri doğru çıkarmada ya da kelimeleri doğru söylemede sorun yaşıyor olabilir (artikülasyon bozukluğu) ya da sesleri tekrar ediyor, takılıyor, tamamlamakta güçlük çekiyor olabilir (akıcılık bozukluğu). Seslerin doğru üretilememesi ile ilgili bir problem olan bu tür konuşma bozukluğu olan hastalarda çeşitli teknikleri tanımlanmış konuşma terapisi yöntemleri uygulanır. Kekemelik ve dislaliler, klinikte sık karşılaşılan konuşma terapisi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu terapiler genelde birkaç haftadan birkaç aya, hatta birkaç yıla kadar sürebilir.

Cerrahi: Yukardaki tedavilerden fayda görmeyen kişilerde yada zaten fayda görmesinin beklenmediği olgularda doğrudan cerrahi müdahaleler planlanmalıdır.

SES KISIKLIĞI YAPAN NEDENLER

50’den fazla disfoni (ses kısıklığı)yapan hastalık vardır.

A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ

• Vokal nodül(küçük şişlik)

• Vokal polip(çıkıntılı doku)

• Reinke ödemi(Ses tellerinin yaygın harabiyeti)

• Vokal kistler(İçi sıvı dolu yapı)

• Granülom(tumor benzeri şişlik)

B. KONJENİTAL NEDENLER

•Laringomalazi(Doğuşsal olarak, larinks (gırtlak) kıkırdaklarının anormal yumuşak olmasına bağlı olarak nefes alındığında, gırtlağın üt kısmının (supraglottis), kollapsı (çökerek kapanması) durumudur.Laringomalazi, en sık görülen larenks anomalisidir)

• Konjenital larengeal perde

• Down sendromu

• Kedi miyavlaması sendromu (Cri du Chat sendromu)

• Subglottik darlık

• Larengotrakeal yarık

C. ENFEKSİYÖZ ve ENFLAMATUVAR NEDENLER

• Akut larenjit

• Kronik larenjit

• Reflü larenjit

• Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca)

•Kserolarinks(Bazı ilaçların etkisine veya sempatik hiperaktivasyona bağlı olarak larenks mukozasının kuruması)

• Perikordrit(ses telini çevreleyen doku iltihabı)

D. DEJENERATİF(DOKUNUN VERİMİNİ AZALTAN) BOZUKLUKLAR

• Sulkus vokalis(ses tellerinde çukurlaşma)

• Presbifoni(İleri yaşlarda larinksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, kısık, zayıf, hava kaçaklı ve kısa fonasyon (ses çıkarılması) süresi belirtileri ile karakterize değişiklikler)

• Skarlaşma(yara dokusunda pürüzlenme)

D. LARİNKSİ TUTAN HASTALIKLAR

• Nörolojik hastalıklar (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofik lateral sklerozis, Parkinson, koreye neden olan hastalıklar, Myopatiler, Miyastenia gravis…)

• Larinksi tutan sistemik hastalıklar(Romatoid artrit, pemfigus, sjögren, ankilozan spondilit, amiloidoz…)

• Endokrin hastalıklar (Hipotiroidi, akromegali…)

• Larinksin granülomatöz hastalıkları ve diğer hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz, sifiliz….)

E. TÜMÖRAL NEDENLER

• Papillom(siğil)

• Juvenil laringeal papillom

• Benign tümörler

• Maligniteler(Kötü huylu tümörler)

G. TRAVMATİK NEDENLER

• Mekanik travmalar

• Kimyasal travmalar

• Termal travmalar

• İyatrojenik travmalar

•Tedavinin doğal sonucu (kordotomi(Omuriliğin, ağrı duyusuna yol açan belirli sinir lifi demetlerinin kesilmesi),kordektomi(ses tellerinin kesilmesi)

•Komplikasyon (biyopsi, çatı cerrahileri, ses teli felci)

SES TELİ HASTALIKLARI

-Kalıtsal motor-duysal nöropatiler

-Skapuloperoneal spinal musküler atrofi,

-Nöromiyotoni,

-Kalıtsal ağrılı amiyotrofi,

-Distal miyopati,

-Hipotiroidi,

-Myastenia Graves,

-Williams-Beuren sendromu,

-Arnold-Chiari Malformasyonu,

-ataksi+motor nöropati,

-Multisistem atrofi,

-Miyotonik distrofi,

-Göz küresi kaslarının doğuşsal tutulumu

A. LARİNKS BENİGN LEZYONLARI

VOKAL NODÜL

Vokal kord nodülleri; ses telleri üzerinde gelişen küçük şişliklerdir. Disfoni yapan patolojilerin nerdeyse yarısı vokal nodüldür. Genellikle uzun süreli olarak sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Çok çocuklu olup çocuklara çok bağıran annelerde ve işi gereği seslerini uzun süre eforlu kullanmak zorunda olan mesleklerde (öğretmenler, din görevlileri, ses ve sahne sanatçıları, idareciler, politikacılar, çağrı merkezi çalışanları) sık görülmektedir. Gergin, agresif kişilik ile yakın ilişkilidir.

Ses tellerinin yapısal özelliklerinden dolayı vokal nodül hemen her zaman kadınlarda görülür. Çok konuşan, çok bağıran gergin genç kadın hasta tipik adaydır. Vokal nodül tanısı almış bir erkek hastada tanıya şüpheli yaklaşılmalıdır. Vokal nodülün oldukça sık görüldüğü bir diğer grupta bağırma ve sık çığlık atma alışkanlıkları olan puberte öncesi erkek çocuklardır. Aynı alışkanlıklara sahip kız çocuklarında da görülebilir, ama daha azdır. Yukardaki gruplara girmeyipte nodül saptanan hastalarda öksürme ve aşırı boğaz temizleme alışkanlıkları sorgulanmalı ya da çalışma şartlarından dolayı sürekli gürültülü ortamda konuşma zorunlulukları sorgulanmalıdır.

Ses uzun süre ve aşırı kullanıldığında, ses teli yoğun bir şekilde zorlanmaya maruz kalır. Kuvvetli vibrasyonlar(itreşimler) vokal kord mukozasında travmaya neden olur ve travmanın en yoğun görüldüğü yerde daha fazla olmak üzere (ses tellerinin ön 1/3’ü ile arka 2/3’ünün birleşim yerinde ve serbest kenarlarında) bir doku hasarı ve reaksiyoner kalınlaşma meydana gelir. Bu doku hasarı histopatolojik olarak incelendiğinde, epitel hiperplazisi, ödem ve kapiller ağdan zengin hücre infiltrasyonu görülür. Nodül, erken evrede etrafı ödemli ve hiperemik bir lezyon şeklindedir. Yumuşak ve pembemsi görünümdedir. Hatalı ses kullanımının devam etmesi ile lezyon zamanla değişime uğrayarak fibrotik bir durum alır, sınırları keskinleşir, sert ve soluk beyaz bir hal alır. Hemen her zaman bilateral(iki taraflı) ve simetriktir. Nodülün boyutu, sesin kötü kullanıldığı süre ve şiddetle ilişkili olarak farklılıklar göstermekle birlikte genelde küçük kitlelerdir, kist veya polipteki(çıkıntılı doku) gibi aşırı büyüme görülmez.

Nodüllü hastada ses kısık ve pürüzlüdür, çatallanmalar vardır. Algısal değerlendirmede nefeslilik hakimdir, hava kaçağına bağlı olarak fonasyon(ses üretme) süresince azalan şiddettedir.

Videolaringostroboskopik (VLS) (ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde)  inceleme ile tanı rahatlıkla konur. Kum saati seklinde glottik açıklık tipiktir. Çocuklarda genelde fiberoptik endoskopik muayene gerekir. Videolaringostroboskopik (VLS) inceleme ile ayırıcı tanısıda yapılabilir. Çünkü bazı olgularda polip ve kistlerle karıştırılabilir.

Ses analizleri tek başına nodül tanısı koydurucu veriler ortaya koymaz, ancak muayene bulgularını destekler ve kaydedilerek takiplerde kullanılır. Kişinin ses eğitiminden ne ölçüde yararlandığını gösteren objektif bulgulardır.

Vokal kord nodüllerinin tedavisinde temel prensip vokal hijyen ve ses terapisinin beraber uygulanmasıdır. Erken evredeki nodüller ses terapisine çok iyi yanıt verir. Hatalı ses kullanma alışkanlıklarının ortadan kaldırılması ve doğru ses ve nefes tekniğinin öğretilmesi ile nodüller zamanla geriler. Ancak yoğun fibrozise uğramış uzun süreli bir nodülde sonuç almak çok zordur.

Cerrahi tedavi ses terapisine yanıt vermeyen (en az 3 aylık bir terapi) fibrotik nodüle sahip erişkin hastalarda uygulanır. Mikrolaringoskopi altında nodüller çıkarılır. Cerrahi sonrasında ses terapisine devam edilmelidir. Aksi halde hatalı ses kullanımı devam edeceği için nodül tekrarlar.

Çocuklarda yine temel prensip vokal hijyen ve ses terapisidir. 9-10 yaşından küçük çocukların terapiye uyum sağlaması her zaman mümkün değildir. Bunlarda ailenin de bilgilendirilmesi ve eğitilmesi amaçlanır. Daha büyük ve terapiye uyum sağlayabilen çocuklarda ses terapisi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Şu da unutulmamalıdır ki, pediatrik vokal nodüller genellikle puberte döneminin sonunda spontan olarak kaybolmaktadır. Bu nedenle çocuklardaki nodüllerin tedavisinde cerrahinin yeri hemen hiç yoktur.

VOKAL POLİP

Vokal nodüllerden sonra en sık görülen ses teli patolojileridir. Submukozal bölgedeki kapiller kanamalara bağlı olarak, ses telinin herhangi bir kısmında olmakla beraber daha çok ön kısmının serbest kenarında ortaya çıkan, vasküler bir reaksiyonu yansıtan şişliklerdir. Çoğunlukla vokal bir travmayı (sesin hatalı ve kötü kullanılması veya aşırı zorlanması) takiben gelişir. Ses teli içinde oluşan küçük kanamalar vokal travma devam ederse polipe dönüşebilir. Hastaların çoğu erkektir ve sigara kullanımı öyküsü vardır. Sık boğaz temizleme alışkanlığı da sorgulanmalıdır.

Erken evrelerde hiperemik(kızarık) bir görünümde olan lezyon zaman geçtikçe soluklaşır. Kitle saplı veya geniş tabanlı olabilir. Ses teli poliplerinde klasik bulgu ses kısıklığıdır. Bazı hastalar değişken ses kısıklığından bahsedebilir. Bunun sebebi, saplı poliplerin solunum veya fonasyon(ses üretme) sırasında hareket ederek subglottik(glottis altı) bölgeye sarkması veya ses telleri arasında sıkışmasıdır.

Ses kısıklığı dışında sesin çabuk yorulması, sesin çatallanması, diplofoni, konuştukça boyunda ve boğazda ağrı, boğazda takılma hissi gibi şikayetler olabilir. Ses boğuktur.

Tanı, tipik öykü ve endoskopik muayene ile konur. Nodülde olduğu gibi polip genellikle ses telinin 1/3 ön kısmında otururlar, ancak nodülden farklı olarak tek taraflı ve daha büyük kitle görünümündedirler.

İlaçla tedavisi yoktur. Kendiliğinden veya ses terapisi ile iyileşmeleri de pek beklenmediği için cerrahi yöntemle kitlenin çıkarılması gerekir. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında polip çıkarılır. Mukoza ile sınırlı bir rezeksiyon yapılır. Cerrahi sonrasında, sigara alışkanlığı ve hatalı ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılması için ses terapisi uygulanmalıdır; aksi halde, polip tekrarlayabilir. Polipler kötü huylu kitleler değildir, kanserleşmez.

REİNKE ÖDEMİ

Ses tellerinin diffüz (yaygın) polipoid dejenerasyonudur. Subepitelyal Reinke boşluğuna; bir başka deyişle mukoza ile alttaki vokal ligament arasına jelatinsi, müsinöz özellikte sıvı dolması durumudur. Çoğunlukla ödem çift taraflıdır. Konus elastikus ödemin derinlere yayılmasını önler.

Sesi kötü kullanma ve sigara içmeye bağlı ses tellerinin tahriş olması sonucu gelişir. Zaten tipik hasta profili de genelde sigara içen, konuşmayı seven 40 yaş üstü kadınlardır. Bu hastalığa sahip kadınlar telefonda konuşurken seslerinin erkek sesi olarak algılanmasından rahatsızdırlar. Sigara kullanmayan, sesi kötü kullanmayan kişilerde görülen Reinke ödeminde reflü, hipotiroidizm, alkol kullanımı, kronik öksürük ve boğaz temizleme alışkanlığı araştırılmalıdır.

Ses telleri tipik görümünü yitirmiştir, simetrik, pembemsi veya donuk renkli, şişmiş içi su dolu bir kesecik gibidir. Stroboskopik(ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde)  incelemede ses tellerinin titreşimi zorlaşmış, esnekliği azalmıştır. Reinke ödemli hastalarda ses kısık, boğuk, pürüzlü, çatallı çıkabilir ve oldukça kalın bir tondadır. Hasta ses çıkarmak için efor harcamaktan şikayet eder. Bazen sıvı birikimi, hava yolunu tıkayacak kadar yaygın olabilir. Bu hastalarda solunum sıkıntısı ve afoni görülebilir.

Reinke ödemi, hafif vakalarda cerrahi gerekmeden iyileşebilir. Bunun için sigara ve alkol yasaklanır, ses hijyeni öğretilir ve hatalı ses kullanımı varsa ses eğitimi, reflü problemi varsa antireflü tedavi verilir. Ses teline zarar veren bu faktörlerin ortadan kaldırılması sıklıkla yeterli olmaktadır. Ancak ilerlemiş olgularda solunum pasajını rahatlatmak ve kalınlaşmış sesin normale gelmesini sağlamak için cerrahi müdahale gerekir. Mikrolaringoskopi altında ses teli mukozasına bir kesi yapılarak lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmiş olan koyu kıvamlı jelatinöz sıvı drene edilir. Gevşemiş mukozanın fazla kısmının rezeksiyonu da gerekebilir. Cerrahi sonrası sigara kullanımına devam edilmesi veya kötü ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılmaması halinde ödem tekrarlar. Bunun için, cerrahi sonrası ses terapisi uygulanmalıdır.

VOKAL KİSTLER

Vokal kistler (intrakordal kistler:ses telleri içindeki kistler) nadir değildir, benign ses patolojilerinin %10’unu teşkil eder. Genelde tek taraflıdırlar, seyrek olarak iki taraflı görülebilirler. İki taraflı olan olgular nadiren vokal nodül ile karıştırılabilir. Vokal kist hem erişkin, hemde çocuklarda  görülebilir.

Çalışmaların bir kısmında cinsiyet yönünden özellik saptanmazken, bazı çalışmalarda kadınlarda daha fazla olduğu, çocuklarda ise erkek çocuklarda fazla görüldüğü saptanmıştır. Ayrıca hastaların çoğunun sesini yoğun kullanan kişiler olması dikkat çekmektedir. Bu durum vokal kist oluşumunda sesin hatalı kullanımı gibi birtakım tetikleyicilerle epitelyal hücrelerin sonradan submukozal alana invajine(geçmesi) olması teorisini destekleyicidir. Geçirilen bir ses cerrahisi sonrası iyileşme değişikliklerine bağlı olarak da bu invajinasyon(iç içe girme) olabilir. Ya da submukozal bölgede konjenital olarak kalan epitel hücre artıkları kiste yol açabilir. Ya da minör tükrük bezi bezlerinin tıkanması sonucu sekresyon birikmesi nedeniyle vokal kist oluşabilir. Sonuç olarak hala vokal kistlerin patogenezi ile soru işaretleri devam etmektedir.

Vokal kord kistleri, hemen tamamen Reinke aralığında (mukozanın altında lamina proprianın yüzeyel tabakasında) yerleşen ince duvarlı içi seröz veya müköz içerikli sıvı dolu soliter yapıda kitlelerdir. Lamina proprianın yüzeyel tabakasında herhangi bir yerde görülebilmekle beraber, sıklıkla orta 1/3’lük bölümünde, alt, üst veya serbest kenarda gözlenir.

Mukus retansiyon kisti ve epidermoid kist olmak üzere 2 tipi vardır. Bunlar histopatolojik incelemede içerik ve hücre duvarı olarak farklılık göstermektedir. Epidermoid kistlerde kolesterol kristalleri, keratin gibi epitelyal döküntülerin birikimi vardır. Bu nedenle bazen keratin kisti, epitelyal inklüzyon kisti gibi terimlerde kullanılmaktadır. Epidermoid kistli hastalarda doğuştan bir neden ya da hatalı ses kullanımı gibi sonradan gelişen bir neden aranır. Mukus retansiyon kistleri ise spontan olarak da gelişebilir ve bu bölgedeki müköz karakterli minör tükrük bezlerinde oluşan tıkanıklık sorumlu tutulmaktadır. Vokal kordların serbest kenarında bez bulunmadığından dolayı mukus retansiyon kisti bu bölgede görülmez, ,ancak vokal(ses) kord(teli) dışında larinksin diğer yapılarında da (aritenoid, ventriküler fold(kıvrım), ariepiglottik kıvrım, epiglot) görülebilir. Bunlar çok nadiren aşırı büyüyerek (özellikle çocuklarda doğuşsal kistler) hava yolu tıkanıklığına yol açabilirler.

Hastalar ses kısıklığı şikayeti ile başvururlar. Belirtiler ses teli nodülünde görülen yakınmalara benzer. Ses kısıklığı, sesin zayıf çıkması, çatallanması ve konuşurken çabuk yorulma gibi şikayetlerle karşılaşılır. Bir kısmında çocukluktan beri olan ses kısıklığı varken, bir kısmında son birkaç yıldır yavaş ilerleme gösteren ses kısıklığı vardır.

Stroboskopik inceleme(ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde inceleme)  ayna veya endoskopik muayenelere göre daha doğru sonuç verir. Stroboskopik incelemede glottal açıklığın asimetrik olduğu görülürken, nodül için tipik olan kum saati seklinde glottik açıklık görülmez. Vokal kistlerde mukozal dalga; diğer benign ses teli lezyonlarına kıyasla daha fazla etkilenmektedir. Stroboskopik incelemede (ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde inceleme)  mukozal dalgaların azaldığı hatta lezyonun üzerinde tamamen kaybolduğu (asimetrik ve aperiodik(periyodik olmayan) dalga) gözlenir. Ayrıca ses teli serbest kenarında düzgünlük bozulmuş ve glottik kapanma defekti vardır. Ses analizleri tanıyı destekleyici ve takiplerde gereklidir. Ameliyat öncesi ve sonrası analiz yapılarak cerrahinin başarısı değerlendirilebilir. Bir diğer önemli hususta intrakordal kistler(ses teli içinde kistler), skar(yara izi) ve sulkus vokalis(ses telleri üzerindeki oluk) gibi başka bir patolojiyle birlikte bulunabileceği için stroboskopik incelemede gözden kaçabilir. Çünkü tedavi edilmemiş kistler defalarca rüptüre olarak tedavisi çok daha zor olan skarlaşmaya(izlere) veya sulkusa(çukurlaşmaya) neden olur.

Vokal kist tedavisi cerrahidir. Vokal kistler; cerrahi uygulanmadan yapılan ses istirahati, ses hijyeni, ses terapisi gibi cerrahi dışı yöntemlerden fayda görmezler. Ancak ameliyattan sonra yeniden kist oluşumunu engellemek için cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

GRANÜLOM(TÜMÖR BENZERİ ŞİŞLİK)

Vokal kord arka 1/3 kısmında yerleşim gösteren larengeal lezyonlardır. Ses teli arka kısmında granülom oluşumunda üç tür travma suçlanmaktadır:

1. Vokal travma (kontakt granülom(tümör benzeri şişkinlik)): Kronik öksürük, şiddetli öksürme veya sert glottal atak olarak tanımlanan sık boğaz temizleme hareketini yapanlarda ve sesini kötü kullanan, çok bağıran, sesini yüksek şiddette kullanan gergin kişilerde aritenoidlerin birbirlerine sertçe çarpması nedeniyle görülür. Erkeklerde daha sıktır.

2. Zor entübasyon veya uzun süreli entübasyon (entübasyon granülomu): Operasyon geçiren veya uzun süre entübe(solunum aletine bağlanmak) kalan hastalarda entübasyon(soluk) tüpünün yaptığı irritasyona (tahrişe)bağlı ülserler çoğu olguda ekstubasyon(solunum aletinden ayrılma sonrası) sonrası spontan düzelir, ancak bazen iyileşme sırasında granülom (tümör benzeri şişkinlik) gelişir. Tüpün yapısı (PVC daha güvenli), kaf basıncı (20 mmHg geçmemeli) önemli faktörlerdir. Kadınların larinksi daha küçük olduğu için erkeklerden 4 misli daha sık görülür.

3. Larengofarengeal reflüye bağlı enflamatuvar(yangısal) travma: Reflüye bağlı olarak asidik mide içeriğinin larinks arka kısmında aritenoid kıkırdak üzerinde yaptığı tekrarlayıcı irritasyon sonucu granülom (tümör benzeri şişkinlik) oluşabilir.

Yukardaki olayların sonucunda vokal kord arka 1/3 kısmının mukozasında; yani üzeri ince bir mukozayla örtülü kıkırdak bölüm mukozasında; mukozada ülserasyon ve ardından granülasyon dokusu gelisir. Oldukça süratli büyüyen granülom malign(tümör benzeri şişkinlik) lezyonu andırır bir yapıdadır ve genelde tek taraflıdır.

Sigara içimi, granülom(tümör benzeri şişkinlik)  gelişme riskini artırır. Stroboskopik incelemede(ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde inceleme)  granüloma ek olarak ses telinin arka bölümünün tam kapanmadığı ve fonasyonda(ses çıkarmada) ses tellerinin kuvvetli bir sekilde çarpıştığı görülür. Disfoni (ses kısıklığı), odinofoni(ses çıkarırken ağrı), gıcıklanma, öksürük ve boğazda yabancı cisim hissi gibi yakınmalara neden olurlar. Tedavi nedene yöneliktir.

Granülomun en önemli 2 sebebi hiperfonksiyonel disfoni ve reflüdür. Ses terapisi uygulanır (sert glottal atakların önlenmesi) ve/veya reflüye yönelik önlemler ve medikal tedavi verilir(entübasyon granülomunda da tedavi böyledir). Cerrahi eksizyon sonrası sıklıkla tekrar oluştukları için cerrahi pek önerilmez. Ancak malignite(tümör) şüphesi varsa ya da hava yolunu tıkayacak boyutlara ulaşmışsa yapılması gerekir. Genel anestezi altında mikrolarengeal cerrahi yöntemiyle granülom(tümör benzeri şişkinlik) çıkarılır. Cerrahi eksizyon yapılıp cerrahi bölgeye steroid veya botox enjeksiyonu ile nükslerin engellendiği bildirilmektedir. İyi huyludur, kanserleşmez.

PAPİLLOM/JUVENİL LARİNGEAL PAPİLLOM

Çocuklarda ses kısıklığı da yapabilir, ama tüm solunum yollarına yayıldığı için hava yolu darlık bulguları daha ön plandadır. Erişkinlerde ise ses kısıklığına neden olur.

B. KONJENİTAL (DOĞUŞSAL)NEDENLER

Bu gruba giren nedenler doğuştan itibaren var olsa da bazılarında ses bozukluğu ancak ilerleyen zamanlarda fark edilir. En sık görülen konjenital nedenler; laringomalazi, konjenital larengeal perde, Down sendromu ve kedi miyavlaması sendromudur. Bu hastalıklarda anomalinin şiddetine göre değişen derecelerde disfoni (ses kısıklığı)veya afoni(ses yokluğu) görülür.

Laringomalazi: Bu patolojide larinks, kıkırdakların yumuşak olmasına bağlı olarak inspirasyon(nefes alma) sırasında kollabe(büzüşme) olur. Muayenede, epiglotun omega(nal şeklinde) şeklinde olduğu görülür. Ariepiglotik kıvrımlar ve aritenoid kıkırdaklar üzerindeki mukoza fazla olup solunum sırasında larinks girişinin daralmasına katkıda bulunur. Laringomalazinin prognozu iyidir, belirtiler genellikle bir yıl içinde kendiliğinden geriler.

Konjenital larengeal perde: Embriyolojik ayrılmadaki bozukluk nedeniyle, glottik bölgenin bir bölümü veya tamamı, bir perde tarafından kapatılmıştır. Perdenin glottik bölgeyi tam kapattığı olgular cerrahi olarak hemen açılmazsa asfiksi(oksijensiz kalma) ve ölüm gelişir. Ön komisüre yakın küçük perdelerde uzun yıllar tanı konulamayabilir.

** ses kıvrımlarının aşırı addüksiyonu: iç tarafa aşırı kapanması

— ses kıvrımlarının aşırı abdüksiyonu: dış tarafa aşırı açılması

Down sendromu: Sık rastlanan kromozomal bozukluklardan biri olan Down sendromunda ventriküler bantların ve ses kıvrımlarının aşırı addüksiyonundan kaynaklanan normalden düşük perdeli, gergin ve boğuk bir ses vardır. Temel frekans düşüklüğü içeren bu özgün ses değişikliğine, genel vücut hipotonisinin(gevşekliği), maksila hipoplazisinin(çene kemiği küçüklüğü) ve göreceli makroglosinin(büyük dil) yol açtığı gösterilmiştir. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları da sık görülür.

Kedi miyavlaması sendromu (cri du chat): Bu sendroma sahip olan bebeklerin ağlaması diğer bebeklerden farklıdır. Kedi miyavlaması adının verilmesi, ağlama sesinin yüksek perdeli olması ve ağlamaklı kedi miyavlamasını hatırlatması nedeniyledir. Bu hastalarda , 5. kromozomun kısa kolunda (5p) delesyon vardır. Hafif olgularda ses bozukluğu tek belirti olabilir. Daha ağır olgularda beslenme bozukluğu, sık solunum yolu enfeksiyonları, mikrognati(çene küçüklüğü) yanında kardiyak(kalp), serebral(beyin), renal(böbrek) veya gastrointestinal(bağırsak) malformasyonlar görülebilir.

C. ENFEKSİYÖZ/İNFLAMATUVAR(YANGISAL) NEDENLER

Akut larenjit: Genel olarak toplumda görülen ses kısıklığının en sık sebebi akut larenjittir.

Çoğunlukla viral ÜSYE’ ye bağlı gelişir. Rinit ve sinüzitle beraber seyredebilir. Enfeksiyon dışında travmatik olabilir. Özellikle vokal abuse (sesin yanlış kullanımı) veya vokal overuse (sesin aşırı kullanımı) sonucu ortaya çıkabilir. Ayrıca sigara dumanı ve toksik gazların inhalasyonuda neden olabilir. Vokal kordlarda ödem ve hiperemi(kızarıklık) vardır. Mukoza üzerinde koyulaşmış sekresyonlar izlenir. Tedavide ses istirahati, buhar, bol sıvı alımı, sigara içmeme ve enfeksiyon orijinli ise antibiyotik önerilir. İnflamasyon birkaç gün içerisinde düzelir. 2 hafta içinde düzelmeyen olgularda başka bir neden araştırılmalıdır.

Kronik Larenjit: Larinkste uzun süre devam eden inflamatuvar hadisedir. Genellikle sık tekrarlayan akut larenjit sonrası veya larinksin kronik olarak sigara ve alkol gibi irritasyonlarla karşılaşması, aşırı toz ve irritan dumanlara maruz kalması sonucu gelişir. Kronik sinüzit ve kronik bronşitte enfekte materyalin devamlı larinksi irrite etmesi veya sesin aşırı ve yanlış kullanımı veya laringoözefajial reflü sonucunda da gelişebilir. Ses değişikliği ve öksürük en sık bulgudur. Vokal kordlarda hiperemi(kızarıklık), ödem veya hipertrofi(kalınlaşma) görülür. Zararlı ajanlar (sigara, alkol, kuru kirli hava) elimine edilmeli, kronik hastalıklar tedavi edilmeli, buhar verilmeli, ses istirahati ve gerekirse antibiyotik başlanmalıdır. Reflü larenjit varsa mide asidini nötralize edici anti-reflü ilaçlar kullanılır. Larenjit kronik vokal suistimale(kötüye kullanmaya) bağlı ise ses terapisi yapılmalıdır.

Reflü Larenjit: Mide asidinin yemek borusu ve boğaza gelmesi (gastroözefagial reflü) ve mide asidinin larinkse gelmesi (laringoözefagial reflü) bu bölgelerde tahrişe neden olur. Mide ile yemek borusu ve yemek borusu ile boğaz arasındaki kapakçıklarda oluşacak sorunlar mide içindeki asitli sıvının geriye kaçmasına neden olur. Bu geriye kaçış her insanda olabilir, ancak çok sık veya uzun süreli olduğunda şikayetlere yol açar. Eğer mide asidi, aside karşı direnç özelliği olmayan tam tersine aside karşı oldukça hassas olduğunu bildiğimiz boğaz ve ses tellerinin olduğu bölgeye kadar ulaşırsa kimyasal tahriş yoluyla ses telinde doku hasarına yol açarak ses kalitesinde bozulmaya neden olur. Sesteki bozukluk, ses kısıklığı, seste çatallanma, sabahları kötü ve kalın bir sesle uyanıp gün içerisinde sesin daha iyi olması gibi şikayetlerle kendini gösterir. Öncelikle bu kişilere kapak mekanizmasını olumsuz etkileyerek reflüyü artırdığını bilinen yiyecek ve içeceklerden mümkün olduğunca uzak durması veya azaltması gerektiği önerilmelidir. Bu önlemler yanında mide asit salgılanmasını azaltıcı ilaçlarda kullanılır. Fizik muayenede hiperemi(kızarıklık) ve interaritenoid bölgede pakidermi(epitel hücre hiperplazisi) göze çarpar. Tedavi uzun süreli bir tedavidir. Kişinin yeme ve yaşam alışkanlıklarını değiştirme hızına bağlı olarak değişir ama genelde 3-6 ay kadar sürer. Cerrahi tedavi çok az olguda gerekir.

Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca): Nadir görülür. Mukoza ve mukozal glandların(bezler) atrofisiyle karakterizedir. En sık RT(radyoterapi) gören hastalarda görülür. Sjögren sendromu ve atrofik rinitle beraber olabilir. Larinkste koyulaşmış mukus epitele yapışır, hatta krutlar oluşur, interaritenoid bölgede sıktır. Öksürük ve disfoni gelişir. Fizik muayanede mukoza kuru, pürüzlü, krutlu olabilir. Tedavide bol hidrasyon ve nemli ortam önerilir. Mukolitik verilebilir.

D. DEJENERATİF(DOKUNUN VERİMİNİ AZALTAN DEĞİŞİM) BOZUKLUKLAR

Presbifoni (Presbilarinks): İleri yaşlarda larinksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, kısık, zayıf, hava kaçaklı ve kısa fonasyon (ses çıkarılması) süresi belirtileri ile karakterize değişikliklerdir. Yaşlı hastalarda ses kısıklığının en önemli sebeblerinden biridir. Ülkemizde olduğu gibi yaşlı populasyonu artan ülkelerde, sıklığı çok daha arttığı için günümüzde daha belirgin bir problem olarak göze çarpmaktadır. Yaşlanma ile beraber ses tellerindeki bu doku kaybı her iki cinste de meydana gelse de, erkeklerde daha sık yakınma sebebi olmaktadır. Kolaylıkla yorulan, gün içinde daha da bozulan, nefesli ve zayıf veya boğuk bir sese sahiptirler. Boğaz temizleyememekten ve gürültülü ortamda seslerinin duyulmamasından şikayet ederler. Fizik muayenede atrofiye bağlı olarak ses telleri arasında iğ şeklinde açıklık görülür (bowing, kavislenme). Ayrıca ses analizi yapıldığında temel frekansta, frekans ve amplitüt analizlerinde değişimler görülür. Çoğunlukla kişiler, sesteki bu durumu yaşlılığa bağlı olağan bir hadise kabul ederek sesine yönelik bir tedaviyi düşünmez.

Presbifoninin rehabilitasyonunda temel tedavi ses terapisidir. Ancak terapiye rağmen yeterli cevap alınamayan bazı hastalarda ve tek başına ses terapisine cevap vermesi güç olan geniş glottik açıklık ve şiddetli kavislenmesi olan vakalarda; enjeksiyon laringoplasti ile ogmentasyon(doku takviyesi) veya medializasyon tiroplasti (tip 1 tiroplasti:glottik açıklığın daraltılması) gibi cerrahi seçenekler tedavide düşünülebilir. Bununla beraber glottik yetmezliği düzeltmeye yönelik yeni tedavi seçenekleri araştırılmaktadır.

Sulkus vokalis: Ses teli mukozası altındaki lamina propria tabakasında meydana gelen dejenerasyon (eksilme, incelme) nedeniyle gelişen glottik yetersizlik sonucunda ortaya çıkar. Ses tellerinin orta tabakasında çöküntüler gözlenir. En önemli yakınma disfonidir. Dejenerasyonun şiddetine göre ses etkilenir. Ton değişiklikleri (kısık, zayıf, boğuk, nefesli, diplofonik(çatallı ses)), vokal yorgunluk (konuşurken yorulma), larengeal kaslarda artmış gerginlik ve afoni(ses çkaramama) epizotları gözlenir. Patoloji her iki ses telinde olabilir. Stroboskopik inceleme(ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde inceleme); sulkus vokalis tanısını koymada günümüzde en ideal yöntemdir. Aksi halde sıklıkla gözden kaçan bir patolojidir. Hafif olgularda ses terapisi yeterli olabilir, ancak onun dışında cerrahi müdahale (eksizyon(kesme), enjeksiyon yöntemleri) gerektiren bir bozukluktur. Cerrahi sonrasında ses terapisi ile desteklemek gerekir.

E. LARİNKSİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR

Nörolojik hastalıklar: Sinir sisteminde motor nöron (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofik lateral skleroz, serebellar(beyincik) sistem (serebellar dizartri(konuşma güçlüğü)), ekstrapiramidal sistem (Parkinson, koreye neden olan hastalıklar) gibi santral ve periferik kısımda görülen bazı hastalıklar ve bu sinirlerin innerve ettiği kasların birtakım hastalıkları (Myopatiler, Miyastenia gravis), ses ve konuşma bozukluklarına neden olur. Bu hastaların birçoğunda algı problemleri de olduğundan dizartrinin farkına varmazlar. Ses tellerinde az kullanımdan dolayı kavislenmeye (bowing) bağlı kapanma kusuru oluşabilir. Hastanın kooperasyonu veya hastalığın şiddetine göre terapi, enjeksiyon laringoplasti(Gırtlak felcinde solunum yolunu rahatlatmak için dikiş uygulanması) veya medializasyon tiroplasti(glottik açıklığın kapatılması) tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir.

Larinksi tutan sistemik hastalıklar: En önemlisi romatoid artrittir. Bu hastaların %25’inde krikoaritenoid eklem tutulabilir. Vokal kord paralizilerini romatoid artrit eklem ankilozundan ayırmak gerekir. Mikrolaringoskopi ile eklem hareket ettirilir, hareketsiz ise ankilozdur.(oynar eklemlerin hareket yeteneğinin tamamını ya da bir kısmını kaybetmesidir)

Endokrin hastalıklar: Hipotiroidide vokal kordlarda(ses tellerinde) ödem nedeniyle ses kısıklığı ve  yorgunluğu olur. Büyüme hormonu artışına bağlı gelişen akromegali hastalığında kordlarda kalınlaşma ve seste kabalaşma olur. Steroid kullanan bayanlarda seste kalınlaşma görülür. Ayrıca fizyolojik olarak menstruasyon dönemlerinde ve gebelikte seste geçici değişiklikler oluşur.

**Akromegali: Beyin tabanında bulunan hipofiz bezinin ön lobundan (adenohipofiz) çok fazla miktarda büyüme hormonu (growth hormone, GH) salgılanması nedeniyle oluşan hastalıktır. Büyüme tamamlanmadan, kemiklerin uzaması sona ermeden erken çağlarda baş gösterirse gigantizm adı verilen dev görünüm oluşur. Bozukluk büyüme çağının bitiminden sonra baş gösterirse, kemiklerdeki büyüme plaklarının kapanması nedeni ile sadece el ve ayakların genişlemesi, çene ve burnun büyümesi ve sesin kalınlaştığı görülür.

Larinksin granülomatöz hastalıkları: Tüberküloz (tbc), sarkoidoz ve sifiliz gibi granülomatöz hastalıklar larinkste görülebilir. Sarkoidoz ve sifiliz en sık supraglottiste (özellikle epiglotta yerleşir. Larinks tüberkülozu ise akciğer tbc’lu hastaların %10’unda gelişebilir. En sık interaritenoid bölge, aritenoidler ve ses tellerinin arkasını tutar. Ses kısıklığı ve öksürük vardır. Tedavi, anti tüberküloz ilaçlarla yapılır.

F. TÜMÖRAL NEDENLER (BENİGN VE MALİGN KİTLELER)

Papillom: Çocuklarda daha çok dispneye(solunum zorluğuna) yol açarken; erişkinlerde ses kısıklığına neden olurlar.

Maligniteler: En sık larinks karsinomları(kanserleri) neden olur. Ses kısıklığı çoğunlukla ilk bulgudur(özellikle glottik kanserde). Supraglottik(glottis üzeri) ve infraglottik(glottis altı) kanserde ses kısıklığı daha geç çıkar. Komşu yapıların kanserleride ses kısıklığı yapabilir, ama genelde obstrüksiyon(darlık) ön plandadır.

G. TRAVMATİK NEDENLER

Travmatik nedenler; mekanik, kimyasal, termal ve iyatrojenik (cerrahi girişimlere bağlı) olarak incelenebilir.

Mekanik travmalar; künt boyun travmaları, ateşli silahla yaralanmalar ve delici-kesici aletlerle olan boyun travmalarına bağlı larinks yaralanmaları şeklinde görülebilir. Bu travmaların yarıya yakınında (% 43) neden trafik kazalarıdır. İkinci sırada (% 37) ateşli silah yaralanmaları yer alır. Travmanın şiddetine bağlı olarak yaralanmalar; hafif bir ödemden (konküzyon), larinks iskeletini oluşturan kıkırdaklarda fraktüre, hatta larengotrakeal (krikotrakeal) separasyona (ayrılmaya)kadar değişen geniş bir spektrumda yer alır.

Supraglottik, glottik ve subglottik düzeyde değişik derecelerde olan bu etkilenmeler disfoniye veya afoniye neden olur. Vokal kordların etkilendiği glottik etkilenmelerde ses bozukluğuna daha sık rastlanır. Travma anamnezi yanında inspeksiyonda(bakarak) görülen ödem(şişlik), hematom(kan birikimi), fraktür(kırık), yanık, çıkık veya kesi izleri gibi doku hasarları, larengeal yaralanmaya bağlı gelişen solunum, ses ve yutma bozukluklarında dikkat edilmesi gereken bulgulardır. Fizik muayene ile solunum sıkıntısına, ağrılı yutmaya, yutma güçlüğüne, seste değişikliğe, boyunda ağrı, hareket kısıtlılığı ve kanamaya neden olan odaklar tespit edilmelidir.

Larengeal travma nedeniyle başvuran hastalarda tedavi yaklaşımı konservatif(risk oluşturmayan) veya cerrahidir.

Konservatif yöntem, minimal ödem(şişlik), hematom(kan birikimi) veya laserasyonların(kesik) olduğu fraktürün olmadığı hafif vakalarda gerekir. Bu olgular en az 24 saat gözlemlenmelidir. Bu süreçte larinks ödemini azaltmak için sistemik steroid tedavisi verilmelidir. Sonrasında nemlendirilmiş hava, yatak ve ses istirahati yanında mukozada laserasyon(kesik) olan olgularda ek olarak proton pompası inhibitörü ve antibiyotik tedavisi verilerek taburcu edilir.

Sebebi ne olursa olsun larengeal travmalı hastaya yaklaşımda ilk hedef güvenli hava yolu sağlamak olmalıdır. Bu nedenle acil cerrahi gereken larengeal travmalı hastalarda sıklıkla trakeotomi gerekmektedir. Daha sonra kanama odaklarının kontrolü ve hematomun boşaltılması sağlanır. Travmaya bağlı patolojiler kontrol altına alınana kadar hastalar, hastanede gözlem altında tutulmalıdır. Bu süreçte mutlaka geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır. Ayrıca steroid tedavisi ve diğer semptomatik destek tedavileri gerekebilir. Hasta stabil hale geldikten sonra, travmaya bağlı hasarlanmanın boyutu endoskopik ve radyolojik yöntemler aracılığıyla netleştirilmeli ondan sonra konuşma bozukluğuna yönelik müdahalelere geçilmelidir. Bu müdahaleler, endoskopik veya açık cerrahi olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Bu yöntemlerle larengeal yapının fonksiyonel ve yapısal bütünlüğünün yeniden şekillendirilmesi, organik ses bozukluğu yapan patolojinin giderilmesi ve eğer varsa yutma güçlüğü yapan etkenlerin onarımı amaçlanır.

Kimyasal yanıklar; alkali, amonyak ve sodyum hipoklorür gibi kostik maddelerin yanlışlıkla ya da intihar amaçlı içilmesine veya kimyasal gazların inhalasyonu bağlı olarak görülür. Sıcak sıvı ve katıların alınması ya da sıcak gazların inhalasyonuyla da termal hasar ortaya çıkabilir. İyatrojenik(cerrahi) travmalar grubuna giren ses bozuklukları, cerrahi girişimlere bağlı bir komplikasyon( hastanın ya da doktorun elinde olmadan gelişen, istenmeyen olumsuz gelişmeler) olarak ortaya çıkmaktadır. Polip, papillom gibi lezyonların eksizyonu(bir dokunun kesip çıkarılması) veya larengeal çatı cerrahisi gibi ses tellerine yönelik ameliyatlar sırasında ses telleri hasar görebilir ve ses bozukluğu gelişebilir.

Cerrahi sırasında solunumu desteklemek için uygulanan endotrakeal entübasyon travma nedeni olabilir. Özellikle endotrakeal tüpün olması gerekenden daha büyük olduğu hastalarda ve havayolunun dar olduğu durumlarda risk artar. Entübasyon sırasında aritenoid kıkırdağın disloke(kayması) olması veya aşırı şişirilmiş endotrakeal tüp kafının rekürren sinirin periferik ön dallarına basısı nedeniyle vokal kord paralizisi gelişebilir ve travmanın şiddetine bağlı olarak geçici veya kalıcı ses bozuklukları görülebilir.

Uzun süreli entübasyon(solunum aletine bağlı kalma); travmatik irritasyon(tahriş), ödem(şişlik), bası etkisi, enflamasyon(yangı) ve iskemi(kansız kalma)nedeniyle sıklıkla vokal kordların ve aritenoid kıkırdakların etkilendiği ses bozukluğuna yol açan başka bir iyatrojenik(cerrahi girişime bağlı) travma nedenidir. Çok büyük çaplı entübasyon(soluk tüpü), tüp ucunun irritasyonu(tahriş) veya kaf basıncına(entübasyon tüpüne birleşik balonun çok şişmesi) bağlı olarak; ülserasyon(deri ve mukoza yüzeyinden doku kaybı sonucu ortaya çıkan lezyon), granülom( yangıda oluşan, mononükleer hücreler, epiteloid hücreler, dev hücreleri ve bağ doku hücrelerinden oluşan, tümör benzeri şişkinlik), skar(yara izi), krikoaritenoid sublüksasyon(gevşeme), ankiloz(oynar eklemin hareket yeteneğini kaybetmesi), vokal kord paralizisi(ses teli felci) ve subglottik(glottis altı) stenoz(darlık) oluşabilir.

Larinks malignitelerinin tedavisine veya solunum yolunu açmaya yönelik parsiyel larenjektomi, trakeotomi gibi girişimler sonrasında da ses bozuklukları gelişmektedir. Bu durumlarda ortaya çıkan ses bozukluğu bir komplikasyon(istenmeyen olumsuz gelişme) değil, girişimin doğal bir sonucudur. Baş-boyun kanserlerinin tedavisi için uygulanan radyoterapiye bağlı travmalarda bu gruba dahil edilebilir.

Unilateral(tek taraflı) ses teli felci sıklıkla iatrojenik(cerrahi girişime bağlı) travmalar sonrası oluşur. En sık tiroid cerrahisi olmak üzere, özofagus, kalp, akciğer cerrahileri, endolarengeal tüp ile entübasyon(soluk tüpünün hastanın büyük hava yoluna takılması), boyun disseksiyonu(kesisi), mediastinoskopi(göğüs boşluğunun ışıklı aletle incelenmesi) gibi nedenler buna yol açabilir.

KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Bu hastalarda ses oluşumunda bir bozukluk yoktur. Ses oluşur, ancak konuşmaya dönüşürken akıcılığında, anlaşılırlığında bozukluklar meydana gelir. Bunlara davranışsal bozukluklarda denir, çünkü çoğunda altta yeten bir nedenden dolayı konuşma davranışı etkilenmiştir.

SES BOZUKLUKLARI

• Puberfoni (Mutasyonel Falsetto)

• Hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni

• Hipofonksiyonel (hipokinetik) disfoni

• Ventriküler disfoni

• Konversiyon afoni (Psikojenik disfoni)

• Spazmodik disfoni

• Kekemelik

• Dislaliler

• Yarık damak-dudak

PUBERFONİ (MUTASYONEL FALSETTO)

Çocukluktan ergenliğe geçerken tüm vücutta olduğu gibi seste de değişiklikler ve olgunlaşmalar meydana gelir. Puberfoni veya mutasyonel falsetto (MF) denilen bozuklukta seste olması gereken değişiklikler normal fiziksel olgunlaşmasının gerisinde kalmış ve olgunlaşma sağlanamamıştır. Bu değişimler her iki cinste de görülmesine rağmen, kızlarda gırtlak yapısındaki değişimin erkeklere göre daha az olması ve kadın sesinin yüksek perdeli olması nedeniyle çok dikkat çekmez. Bu nedenle, puberfoni erkeklerde görülen bir ses bozukluğu olarak kabul edilir. Garipsenen bu yeni kalın ses kabullenilmediği için baskılanır ve kişi çocukluktan kalma eski ince sesine benzer bir seste (falsetto fonasyon) kalmakta ısrar eder. Bu durum sosyal ve psikolojik yaşamlarında travmalara yol açar. İçe kapanık, çekingen yapıda olurlar. Sosyal ortamlarda sıkıntı duydukları için pasif, asosyal kişi şeklinde tanımlanırlar. Hastalar seslerinin kendileri için uygun bir ses olmadığının farkında ve bundan rahatsızdırlar. Bu bozukluk düzeltilmediği takdirde ileri yaşlarda da devam eder. Öykü oldukça tipiktir ve puberfoni tanısında en önemli kısmı oluşturur. Fizik muayanede hastalarda larinks ve diğer rezonatör organlar hastanın yaşıyla uyumlu ve doğaldır. Ancak larengeal hipertonisite (tonüs artışı)vardır ve genellikle larinks yükselmiş, hiyoid kemiğe ve dil köküne yaklaşmıştır. Fonksiyonel bir ses bozukluğu olan puberfonide laringoskop ile yapılan  incelemede vokal yapılar gergin ve ses tellerinin kapanışı tam değildir, mukoza dalgaları azalmış ya da yoktur. Organik patoloji beklenmez, ancak eşlik edebilir. Vokal yapıların gergin kullanımına bağlı olarak ses kalitesi bozulmuştur (ses kırılmaları, çatlak ses görülür).

Akustik ses analizinde en önemli bulgu temel frekans yüksekliğidir, beklenen erkek sesi aralığında olmadığı görülür. Ayrıca sesin pertürbasyon(matematiksel) değerlerinde bozulmalar izlenir. Puberfoni tedavisi ses terapisi iledir. Sadece çok dirençli olgularda cerrahi tedavi gerekebilir (Tip 3 tiroplasti).

HİPERFONKSİYONEL (HİPERKİNETİK) DİSFONİ

Sesin hatalı kullanımı sonucu fonatuar(ses üretimi ile ilgili) kasların istemsiz olarak fazlaca kasılması ile karakterizedir. İntrensek(İçteki) kasların yanında ekstralarengeal(larinks dışı) kaslar ve solunum kasları da beraber kasılır. Fazla bağıran, hatalı şarkı şöyleyen, agresif gergin kişilerde sıktır. Nodül hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni sonucu gelişen bir patolojidir. Ses terapisi gerekir.

HİPOFONKSİYONEL (HİPOKİNETİK) DİSFONİ

Kasların zayıflığına bağlı olarak vokal kordlar iyi kapanamaz. Kaslardaki bu zayıflığın sebebi genel vücut zayıflığı, yaşlılık olabilir. Fizik muayanede orta hatta açıklık veya posteriorda(arkada) açıklık(posterior üçgen görünümü-transvers yetmezliği) görülür.

VENTRİKÜLER DİSFONİ

Fizyolojik ses bant ventriküller fonasyonundan kaynaklanmaz. Konuşmanın ses telleri yerine bant ventriküllerinin titreşimi sonucu oluşması ile hiperfonksiyonel bir disfoni olan ventriküler disfoni gelişir. Kord vokallerin paralizi(felci), krikooaritenoid eklem artriti(iltihabı), mukozal fibrozis(bağ dokusu miktarında artış), radyoterapi veya psikojenik sebeplerle yetersiz çalışması sonucu vetrilüler disfoni  gelişir. Fizik muayanede, konuşma sırasında bant ventriküllerin birbirine yaklaştığı görülür. Kronik vakalarda bant ventriküllerde hipertrofi(kalınlaşma) gözlenir. Tedavi, konuşma terapisi ile yapılır. Bazı vakalarda bant ventriküllerin bir veya ikisinin CO2(karbondioksit) laser ile eksizyonu yapılabilir.

KONVERSİYON AFONİ (PSİKOJENİK DİSFONİ)

Psişik nedenli veya kandırma (kazanç) amaçlı ortaya çıkan ses bozukluğudur. Organik bir neden yoktur. Hastaların çoğu (%80) kadındır ve iletişim kabiliyetleri zayıf kişilerdir. Sıklıkla çevresel stres ya da kişiler arası çatışmalar sonucunda ortaya çıkan akut bir psişik travmayı izler. Hasta ani gelişen ses kaybından şikayetçidir. Bazı hastalar daha önce aynı belirtilerle birkaç kez gelmiş ve tedavi olmuşlardır.

Stroboskopik(ışık ile ses tellerinin titreşimleri yavaşlatılmış şekilde) muayenede ses tellerinde organik bir patolojiye rastlanmaz. Hastalar genellikle afoniktir(ses çıkaramaz), fakat fısıltı ile konuşma yetenekleri genellikle korunur. Öksürük, gülme gibi vejetatif seslerde ses tamamen normaldir, ancak istemli kullanım anında vokal kordlar(ses telleri) arasında kapanma gerçekleşmez ve hava kaçaklı, zayıf, fısıltı şeklinde bir ses oluşur.

Tedavide ses kısıklığının bir hastalığa bağlı olmadığı ve psikolojik olduğu konusunda hasta ikna edilmelidir. Çünkü hasta bunun organik bir nedeni olduğuna inanmaktadır. Ses terapisinde ise öksürük, boğaz temizleme gibi vegetatif(ölü) sesler kullanarak çıkarılabilen ses ile başlanır ve bu sesler giderek konuşma sesine taşınır.

SPAZMODİK DİSFONİ

Larinksin iç kaslarında (ses tellerini kapatan ve açan kaslar) görülen kasılmaların neden olduğu ses bozukluğudur. Bu kaslar, istemsiz anormal kasılma hareketleri yaparak ses telinin normal açılıp kapanma hareketini engellerler. Kısık ve gergin bir ses oluşur, ses çıkartma anında aşırı efor sarfedilir. Soluksuz kalma ve kesik kesik konuşma, çoğunlukla spazmodik disfoninin tipik bulgularıdır. Henüz sebebi net bilinmeyen bir durumdur, ancak psikolojik sebeplere bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Addüktör ve abdüktör spazmodik disfoni olmak üzere iki şekli bulunur. Daha sık görülen addüktör spazmodik disfoniye larengeal kekemelik de denir, çünkü ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce kapanır, hava vokal kordların arasından gecmekte zorlanır, ses boğuk, zorlu ve kesik kesik çıkar. Kişinin ses çıkarmak için büyük efor sarfettiği gözlenir. Nadir görülen abdüktör spazmodik disfonide; ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce açılır ve vokal kordlarda tam kapanma sağlanamaz. Gergin, hava kaçaklı (nefesli) bir ses oluşur. Ses terapisi tedavide destek sağlar, ancak tam iyileşme beklenmez. O yüzden spazmodik disfoniler botox ile tedavi edilmeye çalışılır. Böylece kasılmaların kontrol altına alınması sağlanabilir. Psikoterapi, trankilizan(yatıştırıcı) ilaçlar, hipnozda kullanılmıştır.

KEKEMELİK

Kekemelik çocuğun büyüme-gelişmesi sırasında ortaya çıkar. Konuşma ile ilgili organlarda organik bir patoloji yoktur, ancak konuşmanın doğal akıcılığı bozulmuştur. Bu bozukluk kişinin istemsiz olarak sesleri uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi ya da heceyi tekrarlaması ve motor reaksiyonlar denen baş, boyun, çene, ağız, göz gibi çeşitli vücut bölgelerinde oluşan tikler biçiminde görülür. Çocukların konuşmaya başladığı 2-3 yaşlarından 6- 7 yaşlarına kadar olan dönemdeki kekemelikler, 7 yaşından sonra hala devam eden kekemeliklere göre biraz farklıdır. Erken yaşlarda görülen kekemeliklerde çocuğun kekemeliği sürekli değildir. Dönem dönem görülür yani birkaç aydır vardır, birkaç ay ise konuşmada hiçbir sorun yoktur. Çocuk kekemeliğinin farkında değildir. Bu nedenle psikolojik-motor reaksiyonlar vermez. Yani konuşmaktan çekinmez ve tikleri yoktur. Bu dönem genellikle hiçbir yardım gerekmeden kendiliğinden düzelebilmektedir. Konuşmasındaki bozukluğun farkına vardığı 7’li yaşlardan sonra (daha çok insanla karşılaştığı okul çevresinde, konuşmasındaki anormallik arkadaşları tarafından sık sık vurgulanmaya başladıktan sonra), çocuk artık psikolojik tepkiler vermeye başlar. Yani konuşmaktan çekinir, konuşma sırasında yoğun stres ve anksiyete yaşar.

Kekemelik sürekli olmayabilir; bazen kısa sürelerle de olsa tamamen ortadan kalkabilir, ancak stres, kaygı ve heyecan gibi tetikleyici faktörlerle tekrarlar. Tedavi edilmediği takdirde yaş ilerledikçe 13-14 yaşlarında psikolojik-motor reaksiyonlar iyiden iyiye oturur. Önceleri eforsuz olan konuşma sırasındaki uzatma ve tekrarlar artık daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmaya başlar. Bu nedenle, bu yaşlara gelmiş kekemelik olgularının kendiliğinden geçmesini beklemek doğru değildir. Tedavi, özel terapilerle yapılmaktadır. Bu terapiler sonunda hastaların, kekemeliği tam manası ile yenemeseler dahi hiç olmazsa sosyal yaşamlarında bir miktar daha rahat olmaları sağlanabilir.

KEKEMELİK

İletişim bozuklukları konuşma bozuklukları, dil bozuklukları, işitme bozuklukları ve beyinsel işitsel işlemleme bozukluklarını içermektedir. Konuşma bozuklukları akıcılık bozuklukları ve artikülasyon(kişinin konuşma seslerini yanlış veya eksik üretmesi) bozukluklarından oluşur.Amerikan konuşma-Dil-İşitme Birliğinin tanımına göre kekemelik konuşmanın akışında, ritminde, tizliğinde, vurgularında, ses birimlerinin çıkarılmasında ve anlaşılmasında bir bozukluğun olmasıdır. Konuşma bozukluğu olan kişilerde iletişim sorunlarına genelde psikolojik sorunlarda eşlik eder. Kekemeliği olan çocuklar bir gün iyi konuşurlar, bir gün ise kötü konuşurlar.

Konuşma ritminin ve akıcılığının duraksamalar ile bozulması olarak tanımlanan kekemelik, en karmaşık ve bilinmeyen yönleri en fazla olan konuşma bozukluklarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü 1976 yılında kekemeliği, bireyin ne söylemek istediğini kesin olarak bildiği, istem dışı, tekrarlayan ses uzatmaları ve kesilmeleri nedeni ile konuşma ritmindeki bozukluk olarak tanımlamıştır. Conture, Yairi ve Ambrose toplam sözcük sayısının %3’ü ve daha fazlasında akıcı konuşma bozukluğu bulgusu gösteren çocukları kekeme olarak tanımlamışlardır. Kekemelik okul başarısını, mesleki başarıyı ve toplumsal iletişimi olumsuz etkilemektedir.

Kekeme çocuklar da kekemelik genelde cümlenin başlangıç kısmında görülür. Kekeme çocuklar daha çok işlev bildiren kelimelere takılırlar. Genç ve erişkinler daha çok içerik bildiren kelimelere takılırlar.

KONUŞMADA AKICILIK BOZUKLUKLARI

Çocuklarda konuşmada akıcılık bozukluklarının %2’si kalıcı, %4-5’i geçicidir. Konuşmada akıcılık bozuklukları; gelişimsel kekemelik, hızlı-bozuk konuşma, nörojenik kekemelik ve psikojenik kekemeliktir. Konuşmada akıcılık bozuklukları içinde en sık rastlananı kekemeliktir. Düşünce hızının konuşma hızını geçtiği 2-3 yaşlarında konuşma akıcılığındaki bozulma fizyolojik ya da geçici kekemelik olarak bilinir ve anlatım dilinin gelişimi ile kendiliğinden ortadan kalkar. Fonolojik bozukluk (bazı harflerin ve hecelerin telafuz edilmesinde problem )ve sözel anlatım bozukluğu kekemeliği olan bireylerde daha sık görülür. Birçok erişkinde bazen konuşmada akıcısızlık görülebilir. Bu duruma normal akıcızlık denir. Eğer bu durum sık oluyorsa kekemelik akla gelmelidir. Nörolojik akıcılık bozukluğunda kelime ve hece atlanması görülür, buna dağınık konuşma(cluttering) denir.Bunda  bir sözcük bitmeden diğerine başlama  ve ritimsiz konuşma görülür. Kişi kendisindeki konuşma bozukluğunun farkında değildir. Beyin kaynaklı olarak ses tellerinin aşırı kasılmasına bağlı olarak görülen durum ise spasmodik disfonidir. Konuşma sırasında anormal bir nefes alış ve boğuk ses duyulur. Spasmodik disfoni leigh hastalığı, krabbe, aspartilglukozaminüri, rett sendromunda görülür. Sol beyin hemisferini etkileyen lezyonlarda afazi görülür. Afazide anlama, algılama ve adlandırma yetenekleri yitirilmiştir.

KEKEMELİĞİN GÖRÜLME SIKLIĞI

Kekemeliğin görülme sıklığı %4-19’dur. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre 3-5 kat daha sıktır. Başlangıç yaşı 2-7 yaşlar arasındadır. Olguların %98’inde başlangıç yaşı  10 yaş öncesindedir. Erişkin dönemde her iki cinsiyet arasında tekrar eşitlenir. Kekeme çocukların %50’si ergenlik çağında, %80’i ergenlik sonunda kendiliğinden iyileşir. Düzelme oranı kız çocuklarda daha yüksektir. Kekeme çocukların %20-40’ında erişkin dönemde kekemelik  devam etmektedir. Yetişkinlerde kekemelik kafa travması, inme, tümör ve demans durumlarında da görülür. Erişkinde fiziksel ve pskikolojik stres sonrası gelişen kekemelik %60-70 oranında düzelir. 1 yıl boyunca süren kekemelik kalıcı olabilir. Kekemelerin yakın akrabalarında kekemelik görülme sıklığı %50’dir. Kekemeliği olan çocukların zekaları genelde normaldir.Zeka katsayısı puanı düşük olan çocuklarda kekemelik daha sıktır. Kekelemesi olan çocukların ebeveynlerinde obsesif-kompulsif bozukluğa, nevroza sık rastlanmaktadır. Kekeleyen yetişkinlerde sosyal ilişkilerde uyumsuzluk, sinirlilik, içe dönüklük, özgüven yetersizliği, obsesyon(takıntı) daha sıktır.

KEKEMELİK BULGULARI

-Sözcük içi akıcı konuşma bozuklukları (ses ve hece tekrarları, ses uzatmaları ve sözcüklerin parçalanması), tek heceli sözcük tekrarları en sık karşılaşılan kekemelik bulgularıdır.

-Sözcükler arası akıcı konuşma bozuklukları (kısa tek heceli tüm sözcük tekrarları, çok heceli tüm sözcük tekrarları, düzeltme, ünlemlemeler),

-Normal konuşma sırasında görülen duraksamalar,

-Dolaylı yoldan konuşma,

-Söylenmesi zorunlu sözcüklerden kaçınmak için başka sözcükler kullanma,

-Kelimeleri fiziksel bir gerginlikle söyleme

-Konuşma akıcılığı bozukluğuna bağlı olarak okul başarısı, mesleki başarıda azalma, toplumsal iletişimde azalma,

-Motor ve duysal bir eksiklik varlığında konuşma güçlüğü daha belirgin hale gelir.

KEKEMELİĞE EŞLİK EDEN DURUMLAR

Kekelemeye göz kırpma, tikler, dudak, dil ve yüz hareketleri, kafa hareketleri, nefes alma davranışları ,yumruk sıkma, anormal vücut hareketleri eşlik edebilir. Bozukluğun yaygınlık ve şiddeti durumdan duruma değişir. Şarkı ve tekerleme söyleme, fısıltılı konuşma, cansız varlıklar ya da evcil hayvanlarla konuşma sırasında kekemelik bazen görülmezken;  gerginlik ve kaygının  veya iletişimde baskının hissedildiği durumlar ise kekelemeyi artırabilmektedir. Kekemeliğe bağlı kaygı, kaçınma davranışları ve kendine güvende azalma görülür. Bundan dolayı toplumsal işlevsellik bozulabilir. Duygusal sorunlar gelişebilmektedir.  Utanma, suçluluk hissi, saldırganlık, isyan, kaygı, hayal kırıklığı, gerginlik, kızgınlık ve çaresizlik duyguları görülebilir. Sıklıkla konuşmaktan ya da konuşmanın beklendiği sosyal ortamlardan kaçınma gözlenir. Kekemelik meslek seçimini ve meslekteki gelişmeyi sınırlayabilir.

Kekemeliğe ikincil olarak gece idrar kaçırma görülebilir.

KEKEMELİĞİN SEBEPLERİ NELERDİR?

-Kalıtımsal geçiş erkek çocuklarda kızlara göre daha sıktır. Kekemelerin %40-60’ında  ailelerinde kekemelik öyküsü vardır.

– Sol elini kullanan ve doğumda hipoksi yaşayan çocuklarda daha sık görülür.

-Beyin sol temporal ve frontal bölgede kan akımında azalma,

-Serebral dominans teorisine göre kekemelerde konuşma sırasında sinyallerin hızlı geçişini sağlayan  sol beyin hemisferi yeteri kadar baskın değildir. Sol hemisfer baskınlığının azalması kekemelerde duygusal aktivitede artışa neden olur.

-Ses telleri işlev bozukluğu,

-Çocukluk döneminde konuşma sırasında korkma ve başarısızlık deneyimleri kekemeliğe neden olabilmektedir.

-Çocuğun akıcı konuşma kapasitesi, çevrenin konuşma talebini karşılayamadığı zaman kekemelik gelişebilir.

-İleri yaşta ortaya çıkan kekemelik ani ve şiddetli fiziksel ya da psikolojik stresten kaynaklanabilir.

-Bazal ganglionlardaki dopamin düzeyinde azalma dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, Tourette sendromu,  kekemelik, obsesif-kompulsif bozukluk ve tik bozukluklarına neden olur.

-B12 vitamini, D vitamini, çinko, bakır, demir,kalsiyum ve magnezyum eksikliği kekemeliğe neden olabilir.

KEKEMELİK TÜRLERİ

1.Gelişimsel kekemelik: 7 yaş altında, her beş kekeleyen çocuğun 2’sinde görülmektedir.

2.Tedavi edilebilir kekemelik:7 yaş üzerinde kekeleyen üç kişinin 2’sinde görülmektedir.Bunların kekemeliği bir uzman desteği ile düzeltilebilir.

3.Tekraralayan kronik kekemelik: Konuşmanın akıcılığında bariz bozulma vardır. Yaşam boyu devam eder.

AİLELERE ÖNERİLER

-Çocuğunuz konuşmasından daha çok ne anlatmak istediğini dikkatlice dinleyin.

-Çocuğunuzun yerine konuşmayınız veya çocuğunuzun konuşmasını tamamlamayın.

– Zaman baskısı gibi iletişim baskısından kaçınının.

-Sözel performansı gerektiren ihtiyaçlardan kaçınının.

-Çocuğunuzun konuşmasının kesilmesini önleyin (sıra alarak konuşma).

-Uzun ve karmaşık cevapları gerektiren sorulardan kaçınının ve daha çok 1-2 kelime ile cevap verilebilecek sorular sorun.

-Aşırı hızlı konuşmaktan kaçının. Çocuğunuzla yavaş hızda ve rahat konuşarak rol model olun

-Akıcılık bozukluklarını kekemelik diye etiketlemekten kaçının.

-Akıcılık bozukluklarında da, çocuğunuzla konuşma sırasında doğal göz kontağı kurun.

-Çocuğunuzun yanlış çıkardığı sesleri düzeltmekten kaçının.

DİSLALİLER

Konuşma sırasında bazı seslerin (s, z, r,.. gibi) hatalı çıkarılmasıdır. 6-7 yaşına kadar olan dönem konuşmanın yeni öğrenildiği dönem olduğu için bu yaşlarda normal kabul edilir. Bu yaşlardan sonra da sorun devam ediyorsa konuşma terapileriyle düzeltilebilmektedir.

YARIK DAMAK-DUDAK

Oldukça sık görülen (yaklaşık 1000 doğumda 1) konjenital bir ağız-yüz şekil bozukluğudur.Van der Woude sendromunda yarık damak kaçınılmazdır. Her hastada görülür. Dudak ve damak yarığının her ikisi bir arada veya ayrı ayrı olarak görülebilir. Dudaktaki izole yarıkların konuşma üzerinde ciddi bir etkisi olmazken yarık damaklı çocuklar, konuşma üretimini sağlayacak mekanizmaların yetersizliğinden dolayı konuşma bozukluğu gelişimi açısından ciddi bir risk altındadırlar. Bu risk, yarık damak nedeniyle ameliyat olmuş olguların çoğunda da devam etmektedir. Yarık damakta sorun velofarengeal yetersizliktir. Yani yumuşak damağın kapanma hareketinin tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle buruna giden yolu tam kapatamaması sonucu buruna hava kaçağı olmasıdır. Bu durum fonasyonun rezonans kısmında bozukluğa yol açar ve hipernazalite (genizden konuşma) görülür. Bu sorunun cerrahi tekniklerle ve/veya terapiler ile çözülmesi mümkündür. Terapide ağız içi hava basıncını artırıcı ve burundan hava kaçağını önleyici tekniklerle artikülasyon(konuşma seslerini çıkarma işlemi) bozukluğu düzeltilmeye çalışılır.

Uzm. Dr. Ali AYDIN