Hareket Bozuklukları

HAREKET BOZUKLUKLARI

İSTEMSİZ HAREKETLER

İstemsiz hareketler çok karışık durumlardır. Genelde santral sinir sisteminin(beynin) birbirinden çok farklı hastalıkları sonucu gelişir. Bazılarından sorumlu nöral mekanizmalar  bilinirken, bazılarında bilinmez. Büyük bir bölümü beynin derinliklerinde  bazal ganglionların dejeneratif, kalıtsal, vasküler, iltihabi ve doğum travmasına bağlı hastalıklarının sonucu gelişir. Parkinson hastalığının tremoru, kore, atetoz ve bazı tip distoniler bu gruba girer. Yine intansiyonel tremor  serebellum hastalıklarında görülür. Miyokloniler  beyin korteksinden omuriliğe kadar uzanan çok geniş bir bölgedeki farklı anatomik yapıların lezyonuyla ilgilidir. Klonik fasyal spazmın ise n. facialisteki irritativ olaylardan kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Tortikolis gibi bazı istemsiz hareketlerin nöral mekanizmalarına ait bilgiler halen çok yetersizdir.

İSTEMSİZ HAREKETLER

1. Tremor

– Statik (istirahat); Parkinson.

-Aksiyon (kinetik); Cerebellar(Beyincik), Fizyolojik.

-Kanat çırpma şeklinde tremor (Wilson)

2. Koreik hareketler(Nuc. Caudatus lez.), Hemiballismus (Nuc. Subtalamıcus lez.)
3. Atetoid hareketler (corpus striatum lez.)
4. Distonik Hareketler
5. Tikler
6. Myokloniler
7. Fasikülasyonlar
8. Sakarlık(Dispraksiya)

 

1. TİTREME(TREMOR)

İrade dışı titremelere tremor denir. Titreme (tremor) kasların kısa süreli kasılması ile ortaya çıkan bir hareket bozukluğudur. Sıklıkla ellerde ortaya çıkmasına karşın baş,yüz, kol, bacak ve ses tellerinde  görülebilir. Çoğu zaman hastanın günlük işlevlerini etkilemese de bazı durumlarda hayat kalitesini ciddi düzeyde  etkileyebilecek kadar ağır olabilmektedir. Titremesi olan kişilerde yakınmaların şiddeti özellikle stres, uykusuzluk ve aşırı kafein tüketimi ile artabilmektedir.Tremor yaşlılarda %95 oranında, gençlerde ise %5 oranında görülür.

Örneğin, Hipertiroidi (Tiroid bezinin fazla çalışması) ve hiperparatiroidi hastalıklarında ellerde görülen ince amplitüdlü titremelere tremor adı verildiği gibi, Parkinson da görülen kaba ve büyük amplitüdlü titremelere de tremor denir. Tremor Amonyak zehirlenmesinin belirtilerinden biridir.Multisistem atrofi, beyin damar tıkanıklıkları gibi nörolojik hastalıklar sonucunda da tremor gelişebilmektedir. İskemik olaylara bağlı gelişen tremor, ani başlangıçlı olması ve genellikle tabloya nistagmus(gözde kayma), yutma güçlüğü, denge bozukluklarının da eşlik ediyor olması ile diğer tremorlardan ayırt edilebilir. Tremora görme bozuklukları ve başka nörolojik bulgular eşlik ediyorsa multiple skleroz düşünülebilir. Ayrıca hipoglisemiye ait bulgular sorgulanmalı ve alkol tüketimi, benzodiyazepin kullanımı da akılda tutulmalıdır. Tremora neden olabilecek ilaç kullanımından şüpheleniliyorsa bu ilaç kesilmelidir.

HAREKET VE POSTÜRE BAĞIMLILIĞI AÇISINDAN TREMOR ÇEŞİTLERİ

İstirahat(Statik) tremoru, kasların istemli olarak kasılmadığı, istemli hareket girişimi ve yer çekiminin etkisi olmadanvücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden başlar ve yüksek amplitüdlüdür. En sık ellerde ve uzuvların uç kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. İstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi girişimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karşı oldukça etkilidir.

Postural tremor, belli pozisyonlarda ortaya çıkıp, istemli hareketler sırasında artan, düşük amplitüdlü tremordur. Kişi istemli olarak yerçekimine karşı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değişir. Esansiyel tremor hastalığı için tipiktir.Fizyolojik ya da çeşitli metabolik hastalıklara bağlı görülebilir. Yazı yazarken görülen tremor, postural tremordur.

Basit kinetik(aksiyon) tremorubir uzvu aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür

İntansiyonel(hareket) tremoru, belirli bir hedefe yönelme halinde ortaya çıkan, beyincik hastalıkları ya da çeşitli ilaçların yan-etkisiyle oluşan tremordur. Düşük frekanslı, kaba bir tremordur. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaşırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Parmak burun testi yapılırken tremorun arttığı gözlenir.Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. İntansiyon tremoru ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. İzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir.

ETİYOLOJİ VE KLİNİK BELİRTİLERE GÖRE TREMOR

ESANSİYEL TREMOR: Hastada başka bir nörolojik bulgu ve altta yatan bir hastalık olmadığı zaman ellerde görülen titremeye esansiyel tremor denir. Esansiyel tremorda tipik olarak postural ve kinetik(aksiyon)tremoru görülür.Son yıllardaki patolojik veriler ışığında esansiyel tremorun altında nörodejeneratif mekanizmaların yatttığı düşüncesi oluşmaya başlamıştır.

Esansiyel tremor genellikle ailede birkaç kişide izlenen ve bazı durumlarda şiddetli titremelerin de izlenebildiği bir hastalıktır. Esansiyel tremor hastalarında ileride Parkinson hastalığının ortaya çıkma ihtimali, esansiyel tremoru olmayan kişilere göre daha yüksektir. Esansiyel tremorun sadece motor işlev bozukluğu olmadığı, parkinsonizm, distoni, beyincik işlev bozukluğu,  huzursuz bacak sendromu, adlandırma ve yakın bellek başta olmak üzere hafif kognitif(bilişsel)bozukluk, kişilik ve mizaç bozukluğu, demans(bunama), doku ve işitme problemleri gibi motor olmayan ve duyusal semptomlarla da ilişkisi gösterilmiştir.Esansiyel tremor bazen bradikinezi, rijidite ve istirahat tremoru gibi Parkinson hastalığı bulgularıyla birlikte görülür. Bu durumda her iki hastalığın birlikte bulunduğunu düşünmek gerekir.

Esansiyel tremor genetik bir hastalıkdır. Tremor dışındaki nörolojik muayene normaldir.Otozomal dominant kalıtım görülür. Hastaların %50-70’inde aile öyküsü vardır. Dünyada en sık görülen hareket bozukluğudur. Sıklığı %1-6’dır.65 yaş üstü kişilerin %14’ünde gözlenmektedir. 20’li ya da 60’lı yaşlarda ortaya çıkar, görülme sıklığı artan yaşla birlikte artar. Esansiyel tremor her iki cinsi de eşit derecede etkiler; ancak baş tremoru kadınlarda, postüral ekstremite(uzuv) tremoru ise erkeklerde daha şiddetli seyreder. Yaş ilerledikçe tremorun frekansı azalır.Uykuda tremor kesilir. Hastalığın ileri evrelerinde istemli hareketler aşırı titremeden dolayı oldukça kısıtlanabilir. Artmış katekolamin düzeyleri, ısı ve emosyon değişiklikleristres, yorgunluk, , heyecanlanma, sinirlenme, , topluluk içinde olma,santral sinir sistemini uyaran ilaçlar, istemli hareketler tremorun şiddetini artırırken; istirahat, β-blokerler, primidon, alkol ise tremorun şiddetini azaltır.Hastalığın tanısı bazen tesadüfen konulur veya hasta tremorun yarattığı mekanik ve sosyal malûliyet artınca doktora başvurur.

Esansiyel tremorlu bazı hastalarda dişli çark benzeri rijidite görülür (Froment belirtisi), fakat bunun dışında nörolojik bulgu yoktur; bu durum, parkinsonizmde görülen rijidite ile karıştırılmamalıdır

Esansiyel tremor genellikle selim seyretse de hastaların %73’ünde günlük yaşam aktivitelerinin bozulduğunu gösteren çalışmalar vardır. Günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek şiddette titremesi olan hastaların tedavi edilmesi de gerekmektedir. Ellerin motor kontrolünü etkileyerek özellikle; yeme, içme, yazma gibi günlük aktivitelerde ciddi sıkıntılara ve iş gücü kaybına neden olmaktadır. Hastaların yarısında dengesiz yürüme görülür. Bazı çalışmalar, esansiyel tremora postüral instabilitenin(ayakta durma dengesinin bozulması) eşlik ettiğini göstermiştir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar hafif kognitif(bilişsel) bozukluk, depresyon, anksiyete, sosyal fobi, kişilik ve davranış değişiklikleri, işitme ve koku bozuklukları gibi motor olmayan semptomların da esansiyel tremorlu hastalarda kontrol grubuna göre daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Dikkat, yürütücü işlevler ve hafızadaki kayıplar hem hafif, hem de ağır esansiyel tremor kliniğine sahip olan hastalarda görülebilir. Ayrıca, esansiyel tremorlu hastalarda bu durum ilerleyicidir ve demans(bunama) riskini belirgin derecede artırdığı ileri sürülmüştür.

Araştırmacılar, esansiyel tremor tablosunun esas olarak beyin sapındaki nukleus ruber, inferior olivar nukleus ve serebellumdaki(beyincikdeki) dentat nukleus arasındaki bir şebeke olan Guillain Mollaret üçgeninde yer alan santral anormal osilatör disfonksiyondan kaynaklanabileceğini iddia etmektedirler. Ayrıca esansiyel tremorlu hastaların normal kontrollere göre serebellumlarındaki fazla miktarda purkinje hücre kaybı varlığının gösterilmesi serebellumun(beyinciğin) esansiyel tremor patogenezindeki önemini desteklemektedir. Buna ek olarak, bazı hastalarda beyin sapında Lewy cisimlerinin de görülmüş olması en azından bazı hastalarda esansiyel tremorun nörodejeneratif bir hastalık olduğu düşüncesini de doğurmuştur.

 

ESANSİYEL TREMORDA TEDAVİ

Esansiyel tremorun kesin tedavisi yoktur. Ağır bileklik ve su içerken ağır bardak kullanma gibi yöntemler tremoru azaltarak günlük yaşam aktivitelerinde iyilik sağlayabilir. Alkol etki mekanizması bilinmemekle birlikte geçici olarak yarar sağlayabilir. Esansiyel tremorlu hastalarda kronik alkolizm riskinin düşük olduğu gösterilmiştir, ancak yine de dikkatli olunmalıdır.

İlaç tedavisi hastaların %50’sinde tremorda kısmen bir azalma sağlar ve maalesef %30-50 hastada etkisizdir. Genelde ilk tercih edilen halen propranolol ve primidonken, dirençli tremoru olanlarda talamotomi veya talamusun derin beyin stimülasyonu ile uyarılması şeklinde olan cerrahi tedavi yapılır.

Tedavide ilk tercih edilen ilaçlar beta-adrenerjik blokerlerdir. Bu grupta en sık propranolol kullanılır ve hastaların yarısından fazlasında semptomatik yarar sağlar. Propranolol 1-2 mg/kg/gün 2 doz başlanır. Maximum dozu 240 mg/gündür. Tremorda %70 oranında azalma sağlar. Dramatik düzelme az oranda görülür. Hastaların bir kısmı ilaca cevapsızdır. Propranolol etkisine karşı zamanla direnç gelişebilir. Kalp yetmezliği, A-V blok, astım ve göreceli olarak diabette kontrendikedir. Yan etkileri baş ağrısı, sedasyon, yorgunluk, depresyon ve baş dönmesidir.

Esansiyel tremorun tedavisinde ikinci seçilecek ilaç primidon’dur.Pirimidon başlangıç dozu 50 mg/gün olup, 4 günde bir doz 50 mg artırılır. Maximum dozu 750 mg/gün’dür.Tremorda %75 oranında azalma sağlar.En sık görülen yan etkisi sedasyon, bulantı, baş dönmesidir. Primidon, propranololdan daha etkili bir ilaç olmasına rağmen başlangıçtaki akut yan etkileri ve yüksek dozlarda gelişen ilaç intoleransı nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Primidon’un etkisi zaman içinde kaybolabilir. Propranolol ve primidon’a cevap vermeyen vakalarda fenobarbital kullanılabilir ancak etkisi çok güçlü değildir.

Tremorda üçüncü tedavi seçeneği ilaçlar alprazolam, klonazepam, diazepam gibi benzodiazepinlerdir. Özellikle tremorla beraber anksiyetesi(sıkıntısı) olanlarda bu ilaçlar tercih edilmelidir. Bazı çalışmalar, kinetik tremoru ön planda olanlarda klonazepamın daha etkili olduğunu göstermiştir.

Gabapentin, topiramat, zonisamid, levetirasetam ve pregabalin gibi diğer antiepileptikler de esansiyel tremor tedavisinde kullanılabilir.Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetozolamid), antikonvülzanlar (Fenobarbital, topiramat), trazodon, flunarazin, amantadin ve atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin) bunlar arasında sayılabilir. Ancak yukarıda sayılan ilaçlarla kontrollü çalışma sayısı çok azdır ve etkileri hakkında sonuçlar değişkendir.

Ayrıca el, baş, ses tremoru gibi fokal tremorların tedavisinde botulinum toksini de kullanılmaktadır.

Şiddetli tremoru olan ya da ilaca dirençli olanlar için cerrahi tedavi seçenekleri (talamatomi ve talamusun derin beyin stimülasyonu) düşünülmelidir. Esansiyel tremorun cerrahi tedavisinde hedef olarak talamusun ventral intermedyal nukleusu veya ventral anterior nukleusu seçilir. Talamatomi parkinson tipi, serebellar ve rubral tremorlarda da etkilidir. İki taraflı talamatomiden komplikasyon oranı fazla olduğundan kaçınmak gerekir. Parezi, dizartri, disfaji ve mental durumda bozukluk cerrahi komplikasyonlardır. Son yıllarda esansiyel tremorun cerrahi tedavisinde yeni bir yöntem olan talamik stimülasyon giderek önem kazanmaktadır. Bu yöntem talamatomi ile karşılaştırıldığında kalıcı nöronal hasar yapmaması ve az komplikasyon oranıyla daha avantajlıdır.

-Artmış fizyolojik tremor: Vücudun normalde gözle görülmeyen bir tremoruna fizyolojik tremor denir. Fizyolojik tremor, düşük amplitüdlü ve postüral tiptedir.En iyi, kolların öne uzatılıp parmakların açıldığı pozisyonda gözlenebilir. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar. Artmış fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Anksiyete, stres, yorgunluk, soğuk, metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol kullanımı, toksinler (cıva, kurşun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmış fizyolojik tremora yol açabilir.

-Ortostatik Tremor: 60-70 yaşlarında görülür.Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeşididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düşmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiştir.

-Primer Yazma Tremoru: Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düşünülmektedir. Tremora bazen distoni de eşlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan başka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden başka botulinum toksini de faydalı olabilir.

-İzole Ses Tremoru:Tremor sadece sese sınırlıdır, konuşurken ses titremesi şeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir.

-İzole Çene Tremoru (Geniospazm):Otozomal dominant geçişli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. İzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaşlarda spontan düzelebilir.

-Distonik Tremor:Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eşlik ettiği bir tremor çeşididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. İstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir.

-Periferik Nöropati ve Tremor:Periferik nöropatilere tremor eşlik edebilir. Tremor kalıtsal nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeşit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, uzuvların her yerinde görülebilir. Mekanizmasının uzuvlardaki güçsüzlük sonucu artmış fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuş gerilme refleksi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

-Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): Yumuşak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuşak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak  görülür. Bazen yumuşak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak başladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kasılmada östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi işitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dışında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir.

-Psikojenik Tremor:Ani başlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek başlayabilir, değişken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psişik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıştırmamak gerekir.İstirahatte ortaya çıkabileceği gibi, postüral ya da intansiyonel olabilir. Bir kişi psikojenik tremoru olan kişiyi gözlendiğinde tremor artar, hastanın dikkati başka bir tarafa kaydırıldığında azalır. Bu hasta grubunda somatizasyon bozukluğuna(hastalık hastalığına) sık rastlanır.

-Parkinson tremoru: İstirahat(statik) tremoru görülür.

-Serebellar tremor: Klasik serebellar tremor intansiyonel tremor olarak da adlandırılır. Düşük frekanslı (5 Hz) ve kinetiktir. Özellikle baş ve üst beden etkilenir. Postüral tremor da bulunabilir, ancak çok nadir durumlar dışında istirahat tremoru gözlenmez. En kolay parmak burun testi sırasında intansiyonel tremor gözlenir. Multiple skleroz, beyin sapı tümörü ya da serebellar infarktüs sık rastlanan serebellar tremor nedenleridir.

-İlaca bağlı ya da toksik tremor

-Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

İlk kez Gordon Holmes orta beyin lezyonlarında tremor gördüğü için bu tremora holmes tremoruda denilmiştir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Genelde tek taraflı olarak uzuvların başlangıç kısımlarında görülür. Frekansı düşük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor(Holmes tremoru) orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Holmes tremoruna pons, talamus ve subtalamus lezyonlarıda neden olur.Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır.

 

 

 

2.KORE, BALLİSMUS

Ritmik olmayan, hızlı,  sıçrayıcı  veya  akıcı,  basit  veya  kompleks  özellikte  genellikle uzuvların, uç kısımlarını tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve uzuvların baş kısımlarını tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen birarada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında  birbirlerini  izleyebilirler.

 

Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle karışabilir. Ballizm çoğunlukla beyin kanaması ve iskemisi gibi hastalıklar sonucu ortaya çıkar.  Ballizm vücudun bir  yarısına sınırlıysa hemiballizm, her iki vücut  yarısındagörülüyorsa biballizm, bir uzva sınırlıysa monoballizm denilir. Hemiballizmde(hemiballismusda) hareketin şiddetinden hasta kolunu-bacağını duvara çarpıp kendini yaralayabilir, yatak yüzeyine sürtünme sonucu derileri soyulabilir. Daha çok beyin damar hastalıklarında görülür. Koreik  ve  ballistik  hareketler için  putamen,  globus  pallidus  ve  subtalamik  nukleus  kritik yapılardır; ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki lezyonlar sonucu görülür.

Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Buna karşın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden olabilir.

KORE-BALLİZM NEDENLERİ

Primer Kore-Ballizm Yapanlar

Huntington hastalığı

Huntington benzeri hastalık 1,2,3,4

Striatodentat kalsinozis
Nöroakantositozis

Mc Leod sendromu

Ataksi telanjiektezi
Dentatorubropallidoluysian atrofi
Spinoserebellar ataksiler
Prion hastalıkları
Selim herediter kore
Paroksizmal koreoatetoz

Wilson hastalığı

Nöroferritinopati

Selim kalıtsal kore

Beyin demir birikimi Tip I

Nöronal lipofüksinozis

Pantotenat kinazla ilişkili kore(Hallverdon-Spatz sendromu)

Leigh hastalığı

 

Sekonder Kore-Ballizm Yapanlar
Otoimmün: 
Sydenham koresi (Romatik kore)
Gebelik koresi (Korea gravidarum)
Sistemik lupus eritematozus
Periarteritis nodoza

Henoch-Schönlein purpurası

Behçet hastalığı
Antifosfolipid antikor sendromu
İmmünizasyon veya infeksiyon sonrası

Yapısal nedenler:
Serebrovasküler hastalıklar (İskemi, kanama)

Arteriyovenöz malformasyon
Travmatik beyin hasarı
Anoksik ensefalopati
Multipl skleroz
Neoplazmlar
Nöroşirürjikal girişimler (talamatomi, subtalamatomi, şant operasyonları)
Metabolik: 
Hipo-hipernatremi
Hipokalsemi
Hipo-hiperglisemi
Hipomagnezemi
Hipertiroidizm
Hipoparatiroidizm
Nütrisyonel (tiamin, vitamin B12 eksikliği)

Böbrek hastalıkları

Hepatik ensefalopati, hepatoserebral dejenerasyon

Porfiri

Kernikterus
Aminoasid  metabolizma hastalıkları(Fenilketonüri)
Leigh hastalığı
Lesch-Nyhan hastalığı
Lipid metabolizma hastalıkları
Mitokondiriyal miyopati

Organik asidemiler

Toksinler ve İlaçlar:
 Metoklopramid, anthistaminikler, difenilhidantoin, metilfenidat

Karbonmonoksit
Cıva
Etanol

Talyum

Toluen
Nöroleptikler
Kokain, amfetamin
Serotonin geri alınım inhibitörleri
Levodopa

Antikonvülzanlar
Kontraseptifler
Lityum
Trisiklik antidepresanlar
Amantadin
Dopamin agonistleri
Beta adrenerjikler
Teofilin

Steroidler

Digoksin

 İnfeksiyonlar ve diğer nedenler:
Ensefalitler (Herpes simpleks, HIV)
Toksoplazma
Sifiliz
Tüberküloz

Difteri

Lyme hastalığı
Kriptokok

Creuzfeldt-Jacob hastalığı

Sarkoidoz
Kardiyak cerrahi sonrası
Polisitemi

Serebral felç

Paroksismal distonik/kinezyojenik koreathetoz

 

KORE VE BALLİZME NEDEN OLAN HASTALIKLAR

HUNTİNGTON HASTALIĞI

Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore, distoni, parkinsonizm), psikiyatrik bulgular ve demansın(bunamanın) eşlik ettiği herediter(kalıtsal) nörodejeneratif bir hastalıktır. Hastalık 4. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. Huntington hastalığı otozomal dominant geçişlidir ve çok büyük oranda ailevidir; yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. veya 5. dekadda başlar ve kadın-erkek eşit olarak etkilenir. Hastalık yaklaşık %10 oranında 20 yaşından önce (Jüvenil Huntington hastalığı) ve %10 oranında da 60 yaşından sonra ortaya çıkar.

Huntington hastalığının klinik bulguları motor, psikiyatrik ve kognitifdir. Erişkin başlangıçlıHuntington hastalığı genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü, beceriksizlik veya yerinde duramama ile başlar. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen, parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. Yürümede güçlük ve düşmeler sıktır. Okülomotor bulgular Huntington hastalığının erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. Sakkadik göz hareketlerinde yavaşlama, göz hareketine başlamada güçlük ve yavaş izleme hareketinde duraksamalar başlıca okülomotor bulgulardır. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür, anartriye(konuşamama) kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Terminal
(Son) dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaşam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır.

Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. Kognitif bozukluk ilk olarak sıklıkla hastanın mental esnekliğinde, reaksiyon hızında azalma ile ortaya çıkar ve ön planda frontal işlev bozukluğu ile karakterizedir. Hastalık ilerledikçe global bir mental yıkım, dolayısıyla demans tablosu gelişir. Huntington hastalığında en sık görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur. Bundan başka mani, obsesif-kompülsif bozukluk, irritabilite, anksiyete, ajitasyon, impulsivite ve apati olabilir. Hastalarda intihara da sık rastlanır.

Jüvenil başlangıçlı Huntington hastalığının (Westphal varyantı) erişkin başlangıçlı hastalıktan birkaç özelliği ile ayrılır. Jüvenil başlangıçlı hastalarda görülen hareket bozukluğu genellikle koreden çok parkinsonizmdir. Kore hastalığın seyrinde hiç görülmeyebilir. Hastalığın başlangıç bulguları sıklıkla dikkat güçlüğü, davranış ve kişilik değişikliği, okul performansında düşme, distoni, bradikinezi ve bazen de tremordur. Epileptik ataklar ve hızlı seyirli demans da görülebilir. Bu varyantın ölüme kadar geçen hastalık süresi erişkin vakalardan daha kısadır.

Huntington hastalığında en belirgin patoloji kaudat nukleus ve putamende olan atrofidir. Daha az oranda globus pallidus, korteks, talamus ve subtalamusta da atrofi görülür. Mikroskopik olarak korteks, kaudat nukleus ve putamende nöron kaybı vardır ve buna gliozis eşlik eder. Striatumdaki orta büyüklükteki dikensi nöronlarda büyük oranda kayıp gözlenir. Nörogörüntülemede ilerleyici korteks ve kaudat nukleus atrofisi göze çarpar.

Huntington hastalığına neden olan 4. kromozomun kısa kolundaki mutasyon, huntingtin geninde normalden fazla CAG trinükleotid tekrarına ve bunun sonucunda da huntingtin proteinindeki glutamin miktarında artışa neden olur. CAG tekrarı 40’ın üzerinde olursa Huntington hastalığı ortaya çıkar. CAG tekrar sayısı 30-35 arasında ise premutasyon, 36-39 arasında ise düşük penetranslı hastalık söz konusu olur. Patolojik CAG tekrar sayısı normal sınıra yaklaştıkça, hastalığın ortaya çıkış süresi de genellikle uzar. Huntingtin geninin ürünü olan huntingtin proteininin görevi henüz bilinmemektedir. Huntington hastalığının kesin tanısı huntingtin genindeki CAG tekrar sayısındaki artışın gösterilmesi ile konur. Asemptomatik bireyler için prediktif ve prenatal tanı da mümkündür.

Huntington hastalığının tedavisi günümüzde sadece semptomatiktir. Korenin tedavisi için dopamin reseptör blokerleri (haloperidol, pimozid, flufenazin, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, vb.), benzodiazepinler, dopamin depolarını boşaltan ilaçlar (rezerpin, tetrabenazin), valproat  kullanılabilir. Dopaminerjik nörotransmisyonu azaltan ilaçlar hastalığın ileri evrelerinde ve juvenil başlangıçlı hastalarda parkinsonizmi arttırabileceğinden çok dikkatli kullanılmalıdır. Hastada bradikinezi ve rijidite ağırlıklı ise dopamin yararlı olabilir, ancak dopaminin koreyi arttırabileceği de unutulmamalıdır. Depresif semptomlar için serotonin geri alınım inhibitörleri kullanılabilir.

SYDENHAM KORESİ (ROMATİK KORE, ST.VİTUS DANSI, KORE MİNOR)

Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateşin majör kriterlerinden biridir. Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde gelişir. Bu süre infeksiyonun başlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. Sydenham Koresi genellikle 5-15 yaş arasında başlar ancak erişkin yaşlarda da görülebilir. Kızlarda erkeklere göre iki kat daha sıktır. Obsesif-kompülsif bozukluk, irritabilite, öğrenme güçlüğü ve hiperaktivite sık başlangıç bulgularıdır. Bu bulgular koreden önce ortaya çıkabilir, nadiren ensefalopati ve konfüzyon da görülebilir, dizartri, basit vokal tikler tabloya eklenebilir. Kore ani veya basamaksal olarak başlar ve hızlıca jeneralize olma eğilimindedir; ancak hastaların % 20’sinde hemikore(tek taraflı) olarak kalabilir. Kas tonusu genellikle azalmıştır ve bu bazen ciddi olarak hastayı yatağa bağlayabilir. Korenin en şiddetli olduğu dönem olan 3-6 ay geçtikten sonra hastalık kendi kendini sınırlar ve 6-9 ay içinde düzelme eğilimi gösterirse de nadir olarak kore daha uzun sürebilir. Bazı çocuklarda hatta erişkin bireylerde tekrarlayan kore atakları olabilir. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı ve yeni streptokokal infeksiyonlar atakları tetikleyebilir.

Sydenham koresinin patofizyolojisinde otoimmün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. Otoimmün hipoteze göre A grubu streptokoklara karşı yapılan antikorlar, muhtemelen genetik olarak duyarlı kişilerde subtalamus ve kaudat nukleustaki nöronlarla çapraz antikor reaksiyonu oluştururlar. Bazı hastaların kortikostreroidler, plazmaferez ve immünglobulinlerden yararlanması bu hipotezi desteklemektedir.

Streptokok infeksiyonunu araştırmaya yönelik tetkikler (antistreptolizin-O, diğer antistreptokokal antikorlar, A grubu streptokoklar için pozitif boğaz kültürü, lökositoz) infeksiyonu göstermek için yararlıdır. Ancak kore genellikle infeksiyonu takiben, bazen de uzun süre sonra ortaya çıktığı için bu tetkikler normal bulunabilir. Beyin omurilik sıvısı analizi nadiren görülen hafif lenfositoz dışında normaldir.

Streptokok infeksiyonlarının çocuklarda kore olmadan da tikler, obsesif-kompülsif bozukluk ve diğer psikiyatrik bozukluklara yol açabildiği düşünülmektedir. Bu tablo pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk ve streptokokal infeksiyon birlikteliği olarak adlandırılır (PANDAS=Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections). Ancak bu birlikteliğin gerçekten ayrı bir sendrom olup olmadığı hala tartışmalıdır.

Syndenham koresinin tedavisinde valproik asit ve nöroleptikler kullanılabilir. Kore hafif ise tedavi gerekmez. Ağır ve ilaçlara dirençli vakalarda kortikosteroidler, intravenöz immünglobulin ve plazmaferez gibi immünsupresif tedavilerin etkili olduğu bildirilmiştir. Aktif streptokokal infeksiyon yirmibir yaşına kadar penisilinle tedavi edilmelidir.

 

NÖROAKANTOSİTOZ

Nöroakantositozis kore, distoni, parkinsonizm, oromandibuler diskineziler, motor ve vokal tikler gibi zengin nörolojik bulguların eşlik ettiği nadir nörodejeneratif bir hastalıktır. Çoğunlukla otozomal resesif geçişle uyumlu aile öyküsü vardır. Hastalık genellikle 3. veya 4. dekadda başlar, ancak her yaşta görülebilir. Ekstremitelerdeki kore ve orofasyal diskineziler en göze çarpan klinik özelliklerdir. Vakaların üçte birinde nöbetler ve yarısında demans vardır. Periferik aksonal nöropati ve amiyotrofi olabilir. Hastalarda depresyon, anksiyete, paranoid delüzyonlar,obsesif kişilik, kişilik değişiklikleri, apati ve impulsivite gibi psikiyatrik bulgular görülebilir.

Yukarıda bahsedilen klinik bulgularla beraber periferik yaymadaki akantosit sayısı % 15’den fazla ise tanı koyulur. Hastaların büyük çoğunluğunda kas enzimleri artmıştır. Postmortem incelemelerde kaudat nukleus ve putamende belirgin atrofi, gliozis ve nöron kaybı görülür. Ayrıca periferik sinirlerde aksonal dejenerasyon vardır. Hastalığa CHAC genini kodlayan 9. kromozomun uzun kolundaki mutasyon neden olur. Tanı klinik özellikler, uygun aile öyküsü ve periferik yaymada artmış akantositlerin görülmesi ile koyulur. Nöroakantositozisin kesin tedavisi yoktur. Hareket bozukluklarına ve psikiyatrik bulgulara semptomatik olarak yaklaşılabilir.

İYİ HUYLU HEREDİTER KORE

İyi huylu herediter kore otozomal dominant geçişli nadir bir hastalıktır. Genellikle erken çocukluk çağında başlar. Çoğunlukla koreik hareketlerden başka nörolojik bulgu yoktur, bazen distoni eklenebilir ve tanımı itibarıyla hastalık ilerleyici değildir. Bazen kore erişkin hayatta tamamıyla düzelir ve çoğunlukla tedaviye ihtiyaç göstermez.

GEBELİK KORESİ(KOREA GRAVİDARUM)

Gebelik esnasında ortaya çıkan koredir. Hastaların üçte birinden fazlasında geçirilmiş Sydenham koresi öyküsü bulunur. Koreye, gebelikteki progesteron ve östrojen düzeylerindeki yükselmeler sonucu bazal ganglia metabolizmasında olan değişikliklerin rol açtığı düşünülmektedir. Benzer şekilde kore, östrojen veya progesteron alan kadınlarda da ortaya çıkabilir. Gebelik koresi nadiren fetusu da etkiler ve genellikle doğumdan sonra antikoreik ilaç kullanmaya gerek olmadan düzelir.

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS(SLE) ve ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU

Sistemik lupus eritematozuslu hastaların % 5’inden azında kore görülür. Kore SLE’nin tek ve ilk bulgusu olabilir, SLE tanısı korenin başlangıcından yıllar sonra konabilir. Kore genellikle hastalığın erken evrelerinde ortaya çıkar ve hemikore(tek taraflı) daha sık görülür. Korenin ortaya çıkış nedeni bilinmemektedir. Sistemik lupus eritematozusa eşlik eden kore steroidlere cevap verebilir. Benzer şekilde antifosfolipid antikor sendromunda da kore görülebilir.

KORE-BALLİZMDE TEDAVİ

Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol, pimozid, flufenazin, olanzapin, risperidon, ketiapin, klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boşaltan ilaçlar (tetrabenazin, rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan başka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi girişim düşünülebilir.

3.ATETOZ

Atetoz(Yavaş, yılanvari, kıvranma hareketleridir.)  Bu tip istemsiz hareket en sık elleri ve kolları etkiler. Genelde kore ile birlikte görülür. Yenidoğan döneminde oksijensiz kalma ve sarılık durumlarında görülebileceği gibi, hipotiroidi, hipoparatiroidi ve Wilson hastalığındada görülebilir.

 

4.DİSTONİ

Distoni  istemsiz,  birbirlerine  zıt  çalışan  kasların  (agonist  ve  antagonist  kaslar)  eşzamanlı kasılmalarıyla karakterize, tekrarlayanistemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere  yol  açan  bir  hareket  bozukluğudur.  Distoni istemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize, tekrarlayan istemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur.Primer  distonideki  patogenez;  talamustaki pallidal inhibisyonun azalması sonucu medial ve prefrontal kortikal bölgenin aşırı aktif hale gelmesi  ile,  primer motor korteksin hareketler üzerindeki etkisinin azalması sonucu ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak uygun motor davranışların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi esnasında kaslarda genellikle yavaş, bükücü nitelikte kasılmalar ortaya çıkar.Distonik hareketler yorgunluk, stress ile artar iken, uykuda azalarak kaybolurlar.

 

Altta yatan başka bir hastalık saptanamayan, kısmen genetik bozukluklara bağlı, distoninin tek ya da ana semptom olduğu distonilere primer-idiyopatik distoni adı verilir. Bazal ganglia yapılarını etkileyen nörolojik ya da sistemik herhangi bir hastalığın belirtilerinden biri olarak ortaya çıkan distonilere ise semptomatik distoni denir.

 

DİSTONİLERİN SINIFLAMASI

-Tutulum yerine göre

Fokal (örneğin  blefarospazm, yazıcı krampı)

Segmental (örn. oromandibuler ve larengeal distoni)

Multifokal (örn.  kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)

Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)

Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kraniyal kaslar)

-Başlangıç yaşına göre

Erken (juvenil)

Adölesan

Geç

– Etyolojiye göre

 

DİSTONİ NEDENLERİ

-Yapısal, statik lezyonlar

-Serebral palsi, hipoksik iskemik hasarlar, kernikterus, ensefalitis, tumörler, inme, konjenital

malformasyon,

-Herediterdejeneratif hastalıklar

-Klasik  otosomal  dominant  distoni (DYT1),  Otozomal  resesif  distoni  (DYT2), İnfantil Parkinsonizm  Segawa sendromu,    Hallervorden Spatz    hastalığı,  Huntington  hastalığı,  Wilson  hastalığı (hepatolentiküler dejenerasyon), Leigh hastalığı, HARPsendromu(Hypobetalipoproteinemia, nöroakantositosis, retinitis pigmentosa, pallidal degeneration sendromu)

-Metabolik hastalıklar

-Glutarik asiduri tip 1 ve 2, mitokondrial hastalıklar, metilmalonik asiduri, tirozinemi

-İlaçlar ve toksinler

-Nöroleptik ve antiemetik ilaçlar, antikonvülzanlar

-Paroksismal

Paroksismal tortikolliz, alternan hemipleji, egzersiz ile uyarılan distoni

-Semptomatik paroksizmal diskineziler( multipl skleroz, kafa travması, hipoparatiroidizm, perinatal hipoksik ensefalopati, serebral infarkt, hipoglisemi, ensefalitler, diyabet, hipertiroidizm ve anoksi )

–Paroksizmal Kineziyojenik Diskinezi (PKD, paroksizmal kineziyojenik koreoatetoz, paroksizmal kineziyojenik distoni): PKD en sık rastlanan paroksizmal hareket bozukluğudur.

-Paroksizmal non-kineziyojenik diskinezi (PNKD, paroksizmal non-kineziyojenik distoni, paroksizmal non-kineziyojenik koreoatetoz,

-Paroksizmal egzersizin neden olduğu diskinezi (PED),

-Paroksizmal hipnojenik diskinezi (PHD):    

 

PRİMER İDYOPATİK DİSTONİLER

İdyopatik Torsiyon Distonisi: Çocukluk çağında en sık görülen distoni ; idiyopatik torsiyon distonisi(oppenheim distoni ya da distoni muskulorum deformans)’dır. Otozomal dominant geçişlidir. Bu tip distonilerin, özellikle Musevi kökenli ailelerde daha sık görülen bir tipinde sorumlu gen 9. kromozomun uzun koluna lokalize edilmiş ve mutasyonu sonucu distoniye sebep olan bu gene DYT1 geni adı verilmiştir. DYT1 geni bir ısı şoku ATP bağlayıcı protein olan torsin A’yı kodlar.Askenazi Yahudilerinde sıktır. İdyopatik torsiyon distonisinde genellikle 10 yaşından önce tek alt uzuvda ağrılı kasılma görülür.İdiyopatik torsiyon distonisine yönelik DYT1 DNA testi yapılmalıdır.

Dopa Yanıtlı Distoni (DYD, Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçişli olan bu hastalıkta 14. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeşitli mutasyonlar saptanmıştır. Genin penetransı(etkisini gösterme gücü) %30-40 civarındadır. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle 6 yaşları civarında alt uzuvlarda distoni ile başlar. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eşlik edebilir. Kranyal MRG normaldir. En önemli özelliği yakınmaların diurnal dalgalanma göstermesi (sabah yakınmalar belirgin olarak azken, gün içinde belirgin kötüleşme görülmesi) ve düşük doz L-dopa (50-250 mg) tedavisine çok iyi yanıt vermesidir. Nadiren L-dopa dozunu yükseltmek gerekir. Tanısal açıdan da önemli olan bu ilaca yanıt,  mutant genin, dopamin sentezi için gerekli olan enzimlerden birini (eritro-dihidrobiopterin triptofaz) kodlamasından kaynaklanır; buna bağlı olarak sentez edilen dopamin miktarında azalma vardır. Gün boyu dopamin kullanıldıkça zaten normalden az olan dopamin depoları çabuk tükenir ve yakınmalar akşama doğru artar. Çocukluk çağında karşılaşılan her türlü primer distonide, DYD olasılığına karşı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir.

Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı başlangıçlı distoni-parkinsonizm, X’e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır.

ERİŞKİN DİSTONİLERİ(FOKAL DİSTONİLER)

 Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur. Daha çok erişkinlerde görülen bu tip distonilerdir.

Blefarospazm: Göz kapağı ve göz kasların, tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluşan göz kapanması şeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. 50-60 yaş arasında başlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. Yani nedeni bilinmez. Ancak beyinsapı, diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir.

Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz, distonik kasılmalarıdır. Bazı harflerin kullanmı zorlaşır ve konuşma bozulur. Bu hastalar ciklet çiğnemek, dil altına leblebi koymak, çeneye dokunmak gibi manevralarla kasılmaların şiddetini azaltabilirler.

Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde, kraniyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kraniyal distoni (Meige’s sendromu) olarak adlandırılır.

Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. Sıklıkla 30-50 yaşları arasında ortaya çıkar, kadınlarda erkeklerden fazla görülür. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur.

Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve başın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Daha çok 40 yaşın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Ağırlıklı olarak tutulan kasın işlevine göre baş karşı tarafa dönebilir (tortikollis), yana (laterokollis), öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. Bazen bunların kombinasyonları görülebilir. Tutulan taraftaki omuz hafif yükselir. Kasılmalar sıklıkla ağrılıdır. Baş sağlam tarafa doğru çevrildiğinde distonik olan tarafın aktivitesinin aşırı olması nedeniyle postürü korumak mümkün olmaz ve baş distonik tarafa doğru yavaşca döner. Bu esnada tremor(titreme) görülebilir (distonik tremor). Hasta alna, çeneye, enseye elini koyarak yakınmalarını azaltabilir. Kasılmalar herhangi bir aktivite esnasında artabilir, uykuda ise kaybolur.

Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler):  Genellikle üst uzvu tutan bu ilginç sendromun en sık görülen formu yazıcı krampıdır. El ve önkol kaslarını tutan kasılmalar yalnızca yazı yazarken ortaya çıkar.Eyleme özgü distoniler, müzisyen, terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. Yakınmaların şiddeti nedeniyle meslek değiştirenler dahi vardır.

Paroksizmal Diskineziler: Distonik kasılmaların eşlik edebildiği paroksizmal diskineziler zaman zaman, ataklar halinde ortaya çıkar. Paroksizmal diskineziler son yıllardaki veriler ışığında dört grup halinde sınıflandırılmıştır. Her grup kendi içinde idyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır. Semptomatik paroksizmal diskinezi nedenleri arasında multipl skleroz, kafa travması, hipoparatiroidizm, perinatal hipoksik ensefalopati, serebral infarkt, hipoglisemi, ensefalitler, diyabet, hipertiroidizm ve anoksi gibi nedenler sayılabilir.

Paroksizmal Kineziyojenik Diskinezi (PKD, paroksizmal kineziyojenik koreoatetoz, paroksizmal kineziyojenik distoni): PKD en sık rastlanan paroksizmal hareket bozukluğudur. Genellikle 5-15 yaş arasında başlar. Hızlı nefes alma ve stres atakları kolaylaştırabilir. Bir ya da birden çok uzvu tutan istemsiz hareketler ekstremitelerin distonik kasılmaları şeklinde olabileceği gibi koreoatetoik veya ballistik de olabilir. Ataklar genelde beş dakikadan kısa sürerler, ancak gün içinde çok sayıda tekrarlayabilirler. Epileptik nöbetlerle karışabilen PKD atakları sırasında bilinç kaybı olmaz ve atak aralarında nörolojik muayene normaldir. Erkeklerde daha fazla görülen primer (idyopatik) PKD vakalarının çoğu otozomal dominant kalıtımla geçer, ancak sporadik olanları da vardır. Bazı ailelerde PKD lokusunun 16. kromozom üzerinde olduğu bildirilmiştirdir. Antikonvülzif ilaçlara iyi yanıt vermesi PKD’nin önemli bir özelliğidir. PKD ve benign familyal infantil konvülziyonlar aynı hastada veya aynı ailelerdeki farklı bireylerde birlikte görülebilir.

Paroksizmal non-kineziyojenik diskinezi (PNKD, paroksizmal non-kineziyojenik distoni, paroksizmal non-kineziyojenik koreoatetoz): PKD’de olduğu gibi genellikle uzuvlarda ve bazende yüzde distonik, koreoatetoik veya ballistik kasılmalar vadır. PKD’den asıl önemli farkı atakların kendiliğinden başlaması, istemli bir hareket girişimini takip etmemeleridir. Ataklar daha seyrek ancak daha uzundur; günde 3-4 defa gelen ve 5 dakikadan uzun süren atakların sona ermesi bazen 4-5 saati bulur. Yorgunluk, stres, açlık ve heyecan atakları kolaylaştırabilir. Çocukluk çağında biraz daha sık olmakla beraber her yaşta görülebilir. Erkeklerde kadınlara oranla daha sıktır. İdyopatik olan PNKD’lerin çoğu otozomal dominant kalıtımla geçer. PNKD sporadik de olabilir, ancak bu olguların psikojenik distoniden ayrımı son derece zordur. Birkaç ailede PNKD lokusunun 2. kromozom üzerinde olduğu bildirilmiştir.

Paroksizmal egzersizin neden olduğu diskinezi (PED): PED uzamış egzersiz sonrası ortaya çıkan paroksizmal hareket bozukluğudur. 5-15 dakika koşma veya yürüme, uzuvların uzun süren hareketi sonucu gibi egzersizler istemsiz hareketleri ortaya çıkartabilir. Genellikle çocukluk çağında başlayan hastalığın atak sıklığı ayda 1-5’den, günde 1-2’ye kadar değişebilir. Soğuk, stres veya menstruasyon ile ataklar artabilir. İstemsiz hareketler esas olarak bacağı veya ayağı tutar; ancak kollarda, yüz, boyun ve/veya gövdede olabilir. Bazı ailelerde lokusunun 16. kromozom üzerinde olduğu bildirilmiştir.

Paroksizmal hipnojenik diskinezi (PHD):    PHD, non-REM (genellikle 2. evre) uyku esnasında istemsiz hareketler ile karakterizedir. Hastalar uykudan genellikle ağlayarak uyanırlar  ve ataklarını hatırlarlar. İlave bulgu olarak istemsiz ses çıkarma, düzensiz solunum ve taşikardi görülebilir. Yorgunluk, stres ve menstrüasyon ile ataklar sıklaşabilir. PHD, çocukluk çağında başlar ve genellikle erkeklerde sıktır. Atak sıklığı yılda 4-5 kezden, gecede 4-5 kereye kadar değişebilir. Atak süresi  genellikle kısadır (20-50 sn / 2 dk).  Yaşla atak sıklığı genellikle azalmaz ve hastalarda diğer paroksizmal diskineziler de olabilir. PHD’nin lokusu 20. kromozom üzerinde olarak bildirilmiştir.

Hemifasyal Spazm: Hemifasyal spazm yüzün bir yarısında görülen, sürekli ya da ara ara ortaya çıkan, semi-ritmik kasılmalardır. En fazla göz etrafında görülen kasılmalar sıklıkla aynı taraf yanağa, üst-alt dudağa ve boyna yayılır. Tek taraflı oluşu ve yayılım özelliği nedeniyle blefarospazmdan ayrılır. Kasılmalar mimik hareketleri sırasında artar, uykuda devam edebilir. Zamanla tutulan tarafta kas zaafı ve kontraktür ortaya çıkabilir.

SEMPTOMATİK DİSTONİLER

Serebrovasküler hastalıklar, infeksiyonlar, demiyelinizan, metabolik ve doğumsal hastalıklar ile travma, intoksikasyon gibi, bazal ganglion ve bağlantılarını tutan her türlü merkezi sinir sistemi hastalığı semptomatik distoniye yol açabilir. En sık rastlanılan semptomatik distoni nedenlerinden biride Wilson hastalığıdır.

WİLSON HASTALIĞI (HEPATOLENTİKÜLER DEJENERASYON)

Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. 1912’de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıştır. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. Besinle alınan bakır birçok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası, esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. Wilson Hastalığı (WH)’nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuştur. Kesin olmamakla birlikte, patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düşünülmektedir. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. kromozomun uzun kolundadır. Bu gen bakır taşıyan ATP’az enzimini kodlamaktadır. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere, beyne, böbrek, endokrin organlarda birikmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır.

Hastalık genellikle 10-20 yaş arasında başlar, fakat daha geç yaşta başlayan olgular da vardır. Wilson Hastalığında belirti ve bulgular serumda serbest dolaşan bakırın çöktüğü doku ve organların işlevlerini bozması ile ortaya çıkar. En sık tutulan organ karaciğerdir. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıştan akut veya kronik hepatite kadar değişik tablolara yol açabilir. Hastalarda bulantı, kusma, kilo kaybı, çeşitli kanamalar görülebilir.

Nörolojik tutulum hastaların %50’sinde ilk belirtidir. Bazal ganglionlara çöken bakırın oluştruduğu işlev bozukluğu sonucunda tremor, distoni, rijidite, akinezi gibi değişik ekstrapiramidal bulgular ortaya çıkabilir. Kore, tik ve miyoklonus nadir görülürken tremor en sık görülen bulgudur. İstirahat, aksiyon veya postüral tremordan her biri tek başına ya da bir arada bulunabilirler. Tremor ekstremitelerin hem yerini tutabilir, amplitüdü değişkendir. Kolların başlangıç kısmında, yüksek amplitüdlü tremor olduğunda ya da kollar öne doğru uzatılıp eller gerildiğinde ellerin bilekten ani olarak aşağıya düşmesi ve tekrar aynı pozisyona dönmesinden dolayı hasta sanki kanat çırpıyormuş gibi görünebilir (“wing-beating” veya “flapping” tremor). Yüz kaslarının distonik tutulumuna bağlı olarak hastanın yüzünde sırıtır gibi bir görünüm vardır. Dil ve farenks kaslarının tutulumu konuşma ve yutma bozukluklarına yol açar. Hasta bazen tükrüğünü yutamaz, salyası ağız kenarından akar. Larenks kaslarının tutulumu nedeniyle hasta fısıldar tarzda konuşur, anlaşılması çok zor olabilir. Gövde ve uzuv kaslarındaki rijidite ve distoni, yürüyüşü olumsuz etkiler ve postürü bozar. Bazen tipik parkinsonizm tablosu gelişebilir. Serebellar(beyincik) tutulumu hastaların %25’inde görülür, yürüme ve konuşma bozukluğuna sebep olabilir. Nadiren epileptik nöbetler de tabloya katılabilir. Davranışsal sorunlar ve mental durum değişiklikleri de ortaya çıkar. Bu değişiklikler çok hafif belirtilerle seyredebileceği gibi ciddi sorunlara da yol açabilirler. Okul başarısının azalması çoğu hasta yakınının dikkatini çeken ilk belirti olabilir. Davranış ve kişilik değişiklikleri, duygudurum bozuklukları, psikotik belirtiler, dikkat, konsantrasyon gibi zihinsel işlevlerde bozulma çeşitli derecelerde görülebilirler.

Serumda dolaşan bakırın korneanın desement tabakasına çökmesi sonucu, korneada kahverengi-yeşil bir halka görülür. Hastalık için patognomonik olan bu bulguya Kayser-Fleischer halkası (KFH) denir.Bazen çıplak gözle dahi farkedilebilecek kadar belirgin olabilirse de klasik bir göz muayenesi ile çoğu kez saptanamaz ve gözün yarık-lamba (slit-lamp) ile muayenesi gerekir. Klasik bilgi olarak nörolojik belirtiler ortaya çıktığında Kayser-Fleischer halkasının mutlaka mevcut olduğu söylense de bazen nörolojik tutulumlu bir Wilson hastasında bu bulgu saptanmayabilir. Üriner, endokrin, kas-iskelet sistemi de tutulabilir ve bu sistemlere ait laboratuvar ve klinik bulgular ortaya çıkabilir.

Çocukluk ve ergen dönemde ekstrapiramidal sistem tutulumu ile seyreden her türlü klinik nörolojik tabloda Wilson hastalığı mutlaka araştırılmalıdır. Klinik olarak Wilson Hastalığı şüphesi belirdiğinde, kesin tanı ve ayırıcı tanı için laboratuvar incelemelerine başvurulur. Tipik bir tabloda serum seruloplazmin düzeyi düşük, serumdaki serbest bakır düzeyi ise yüksek olarak bulunur. Serum total bakır miktarı azalmış seruloplazmin miktarına bağlı olarak sıklıkla düşük bulunur. Ancak her iki parametrenin de normal olduğu olgular vardır. Hastaların hemen tümünde 24 saatlik idrarda bakır atılımı hemen daima artmıştır ki bu bulgu diğer ikisine göre daha duyarlı bir ölçümdür. Korneada Kayser-Fleischer halkası , Wilson hastalığı dahil olmak üzere bakır metabolizma bozukluğunu gösteren önemli bir bulgudur. Karaciğer fonksiyon testleri bozuk bulunabilir. Ancak kesin tanı karaciğer biyopsisi ile, karaciğer kuru dokusunda bakır miktarının artmış bulunması ile konulur. Klinik olarak Wilson hastalığı düşünüldüğünde, diğer olası tanılar ekarte edilmişse, kan-idrar bulguları normal olsa bile karaciğer biyopsisi incelemesinde ısrarlı davranılmalıdır. Yardımcı inceleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemesinde bazal ganglia lokalizasyonuna uyan bölgelerde sinyal değişiklikleri, nekroz saptanabilir. Wilson hastalığı tanısı konan hastaların aile bireylerinin de hastalık açısından taranması gerekir.

Wilson hastalığında tedavinin ana hedefi vücutta fazla miktarda bulunan bakırın uzaklaştırılması/atılması ilkesine dayanır. Bunun için bakır içeren fındık, ceviz, mantar, kabuklu deniz ürünleri gibi besinler diyetten çıkarılmalıdır. Çinko, bağırsaklardan bakır emilimini azaltmak amacıyla kullanılır, direkt etkisi olmayıp, bakırın bağırsak epitel hücrelerinde bağlanıp daha sonra gaita ile atılımını sağlayan metallothion’in sentezini artırarak etki göstermektedir. Wilson hastalığı’nın en etkili ve en sık kullanılan ilaç D-penisilamin’dir. Bu madde serumda dolaşan ve dokulara çökmüş halde bulunan bakıra bağlanır, oluşan penisilamin-bakır kompleksi idrarla atılır. Başlangıç dozu 250 mg’dır. İdrarla atılan bakır miktarına göre doz 1-2 g’a kadar yükseltilebilir. Tedaviye başladıktan sonra hastaların yaklaşık %50’sinde nörolojik bulgularda bozulma görülebilir. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte bu bozulmanın dokulardan çözülen bakırın kana geçmesi, oradan da merkezi sinir sistemine geçerek yeniden çökmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu hastaların yarısı eski haline dönmekte, yarısında ise düzelme olmamaktadır. Bu yüzden hasta ilaç başlanmadan önce olası bir kötüleşme hakkında mutlaka bilgilendirilmeli ve tercihen hastanın ilk birkaç haftayı hastanede geçirmesi sağlanmalıdır. Son yıllarda giderek popülerliği artan diğer bir şelatör ilaç Trientin’dir. Trientin, D-penisilamini tolere edemeyen hastalarda kullanılmaktadır ve nörolojik kötüleşme oluşma şansı düşüktür. Ancak bu molekül pahalıdır ve absorbsiyonu daha kötüdür. Wilson hastalığı fulminan hepatite yol açmışsa karaciğer transplantasyonu denenebilecek bir tedavi seçeneğidir; ancak bu evredeki bir hastada mortalite oranı çok yüksektir.

DİSTONİ TEDAVİSİ

Distoni tanılı hastada tanısal yaklaşımda öncelikle tedavi edilebilen nedenlere yönelik serum seruloplasmin  ve  yarık  lamba   ile   Kayser-Fleischer  halkası  kontrol  edilmeli,  organik lezyonlara yönelik kraniyal MRG istenmelidir. Öykü ve muayene bulguları göz önüne alınarak ; metabolik hastalıklar ve genetik  kusurlara  yönelik  ileri  değerlendirme  planlanmalıdır.

 

Etiyolojisi  belirsiz  tüm olgularda levodopa denenmelidir.Özellikle  çocukluk  çağında  alt  uzuvlardan  başlayan  distonilerde  ilk  düşünülmesi gereken hastalıklar idyopatik torsiyon distonisi ve  Segawa hastalığıdır.

Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. İdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik, antidopaminerjik, baklofen, benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir.

Son yıllarda rutin kullanımı yerleşen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte, etkisi 1-2 haftada başlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de, en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. En önemli yan etkisi toksinin komşu kaslara yayılarak geçici zaaf oluşturmasıdır. Tekrarlanan uygulamalarda, nadir de olsa toksine karşı oluşan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir.

Özellikle çocukluk çağında ve alt uzuvlardan başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır. Bunun dışında antikolinerjik ilaçlar jeneralize distoni tedavisinde ilk tercihi oluştururlar. En sık kullanılan antikolinerjikler triheksifenidil, bornaprin  ve biperidendir. Düşük dozda başlayıp, alınan yanıta göre doz artırılabilir. Bu grup ilaçların distonideki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Tek başına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Uykuya eğilim, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve idrar yapmada zorluk en sık yan etkileridir. Özellikle yaşlı hastalarda konfüzyonel duruma da yol açabilirler. Benzodiazepinler merkezi sinir sisteminde inhibitör bir nörotransmiter olan GABA’nın etkisini artırırlar. En sık kullanılan benzodiazepinler klonazepam ve diazepamdır. Sedasyon en önemli yan etkileridir. GABA sistemi üzerinden etkili bir başka ilaç olan baklofen benzer şekilde nöronal eksitabiliteyi azaltır. Baklofen genellikle uzuv distonilerinde tercih edilir. Yorgunluk, kas zayıflığı ve sedasyon en sık rastlanan yan etkileridir. Klinik etkilerini antidopaminerjik bir mekanizmayla gösteren klasik nöroleptiklerin hemen hepsinin distoniye neden olma olasılığı bulunmasına rağmen, paradoksal olarak bazı distonilerde bu grup ilaçlar yararlı olmaktadır. Son yıllarda geliştirilen ve düşük ekstrapiramidal yan etki profilleri nedeniyle atipik nöroleptik diye adlandırılan klozapin, olanzapin gibi ilaçlar diğer ilaç tedavilerine dirençli fokal ya da jeneralize distonilerde kullanılmakta ve bazen başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tetrabenazin de gerek fokal gerekse jeneralize distonilerde, dopamin antagonisti olarak kullanılan bir diğer ilaçtır.

Paroksizmal diskinezilerin tedavisinde genellikle ilk seçenek antiepileptiklerdir (karbamazepin, valproat, fenitoin, benzodiazepinler, vb.). Antiepileptiklere cevapsız vakalarda karbonik anhidraz inhibitörleri (asetozolamid), L-dopa ve  nöroleptikler denenebilir.

 

 

5.TİK BOZUKLUKLARI

Tikler, motor ya da vokal (ses telleri)kaslarının istemsiz kasılmaları sonucu ortaya çıkan, ani, aralıklı, yineleyici,  tekrarlayıcı, ritmik olmayan istemsiz hareketlerdir. Aslında tikler içsel sıkıntı ve gerilimden kurtulma çabasının hareketsel göstergeleridir.  Motor tikler göz kırpma, baş sallama, omuz silkme gibi basit hareketler olabileceği gibi, birçok istemsiz hareketin aynı anda ortaya çıktığı kompleks(karmaşık) tiklerde olabilir. Vokal tikler basit boğaz temizleme sesinden, karmaşık sesler çıkarmaya, çeşitli konuşma bozukluklarından koprolaliye( bir kişinin istemsiz bir şekilde müstehcen, küfürlü veya saldırgan sözler söylemesi davranışı) kadar değişkenlik gösterir.

 

TİKLERİN YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE GÖRÜLME SIKLIĞI
Tikler, genellikle erken yaşlarda başlamaktadır. Tikler, sıklıkla 3-4 yaşından sonra görülmektedir. Nadiren, 1 yaş gibi erken bir dönemde de görülebilir. Bu durumda rett sendromu, angelman sendromu gibi hastalıklar düşünülmelidir. En sık görüldüğü yaşlar ise, 7-11 yaşları arasıdır.

Toplum içinde görülme oranı %3’dür. Genellikle erkek çocuklarda daha fazla görülmektedir. Erkeklerde kızlara göre 2 kat daha fazla görülmektedir. Sosyo-ekonomik durumdan bağımsızdır. Aile bireylerinden birinde varsa çocukda tik görülme sıklığı artar.
En sık görülen tikler saçla oynama, göz kırpma, kaş kaldırma, dudak , burun, omuz oynatmadır. Bunun yanısıra bazı tiklerde karmaşıktır. Karmaşık tikler arasında, yüzde görülen mimikler, aynı sözü tekrarlama, üstünü başını düzeltme sayılabilir.

Çabuk öfkelenen, kızan, huzursuz, yerinde duramayan, dikkat eksikliği olan, anlık tepkiler veren çocuklarda daha sık görülmektedir.

ÇOCUKLARDA TİKLERE EŞLİK EDEN DİĞER DURUMLAR
-Öğrenme Güçlüğü
-Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (Pozitron emisyon tomografisin’de bazal ganglionlardaki  ve talamusdaki metabolik aktivite azalmıştır)
-Obsesif Kompulsif Bozukluk(Pozitron emisyon tomografisin’de bazal ganglionlardaki metabolik aktivite azalmıştır)

TİK ÇEŞİTLERİ
-Gelip geçici tikler,  motor ve/veya vokal tiklerden oluşur. Göz, omuz, yüz ve uzuvlarda motor tikler görülür. Sesle ilgili tikler daha az görülür. Erkeklerde görülme sıklığı %1-13, kızlarda görülme sıklığı %1-11 arasındadır. Erkeklerde daha sık görülür. En sık 3-10 yaş arasında görülür.  Bir yıldan uzun sürmeyen, en az 1 ay süren, her gün artmalar ve azalmalarla seyreden basit tiklerdir. Stres ve çevresel faktörler gelip geçici tiklere neden olur.

-Kronik motor ya da vokal tikler, bir yıldan daha uzun sürmektedir. Tikler bir yıldan uzun sürmeli, tikin görülmediği dönem üç aydan daha az olmalıdır. Vokal tikler, burun çekme, boğaz temizleme gibi duyulabilen tikler iken, motor tikler kaş kaldırma, göz kırpma, baş sallama, omuz silkme gibi görülebilen tiklerdir.  Tikler daha çok baş, boyun ve üst uzuvlarda görülür. Bu tikler çocuklardaki nörolojik bozukluklara sıklıkla eşlik eder.  Nörobiyolojik, nörokimyasal ve çevresel faktörler  kronik motor ya da vokal tiklere neden olur. Erişkin dönemde bu tikler stres altında daha belirgin hale gelir.

-Gilles De La Tourette Bozukluğu, tipik olarak çocukluk çağlarında (ortalama olarak 7-10 yaşlarında) başlayan bir bozukluktur. 1885 yılında Gilles De La Tourette bu hastalığı tanımlamıştır. Sıklığı 10 binde 3-5 arasındadır. Hastalığın iki komponeneti olan motor (hareketle ilgili )ve vokal tikler (ses çıkarma) birlikte görülür. Tikler artmalar ve azalmalar gösterir.

Bu hastalıkda en sık motor tikler görülür. Motor tiklerden göz kırpma, kafa, boyun ve omzu sert biçimde sallama sık görülür. Hastaların bazılarında kafadan başlayan tikler omuz, dirsek, diz ve alt uzuvlara yayılabilir. Kendi kendine zarar verme hastaların %5’inden daha azında görülür. Bunlara örnek olarak kendini tokatlama, yüzüne yumruk atma, bileklerini ısırma, gözünü bir yere dikme gibi… Yere dokunma, vurma, atlama, yalanma, tükürme, ayak vurma, çömelme gibi karmaşık motor tiklerde görülür.

Genellikle vokal tikler 11 yaşında başlar. Vokal tiklerden hırıltı,  öksürük, patlayıcı sesler çıkarma, havlar gibi ses çıkarma(hırlama), boğaz temzileme ve gelişi güzel sesler görülür. İstemsiz açık saçık sözler, küfürlü konuşmanın görüldüğü koprolali 13-14 yaşında görülür. Orta ve ağır vakalarda daha sıktır. Hastaların %20’sinde istemsiz uygun olmayan hareketler, işaretlerin görüldüğü durum olan kopropraksi görülür. Ekopraksi(hareketleri taklit etmek), ekolali(sesleri ve kelimeleri taklit etmek), palilali(son hece ve kelimeyi tekrarlama)’da görülür.

Nedenleri arasında, genetik, nörobiyolojik , nörokimyasal ve çevresel etkenler sayılabilir. Pozitron emisyon tomografisin’de frontal lob, singulat gyrus ve insuladaki metabolik aktivite azalmıştır. Otozomal dominant vertikal kalıtımla geçişde olabilmektedir.
-Başka türlü adlandırılamayan tik bozukluğu, tanı ölçütünü karşılamayan tik bozukluklar için kullanılmaktadır. 18 yaşından sonra başlamakta veya dört haftadan daha kısa sürmektedir.

TİK BOZUKLUĞU SINIFLAMASI

Primer tik bozuklukları

-Gilles de la Tourette sendromu

-Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)

-Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler)

Sekonder tik bozuklukları

Doğumsal

o         Huntington hastalığı

o         Nöroakantositozis

o         İdyopatik torsiyon distonisi

o         Kromozom anormallikleri

 Edinsel

o        İlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar)

o        Travma

o        İnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler)

o        Gelişimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm)

o        İnme

o        Dejeneratif hastalıklar (İdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç)

o        Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi)

o        Hiperekpleksiya

TİK BOZUKLUĞU NEDENLERİ

Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte tiklerin oluşumunda genetik ve çevresel etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Basit tikler genellikle çocuğun öfke ve duygularını ifade edebilme becerisinin gelişmesiyle kaybolur.

-Tek yumurta ikizlerinde çift tumurta ikizlerine göre 2.5 kat daha sık tik bozukluğu görülmesi , tik bozukluğunu genetik geçiş olabileceğini göstermektedir.

– Nörobiyolojik, nörokimyasal nedenler( Beyinde ölüm sonrası yapılan çalışmalarda dopamin, nöradrenalin, serotonin, triptofan ve homovalinik asit düzeylerinin azalmış olduğu gösterilmiş)

– Gebelikteki stresli yaşam, hamileliğin ilk 3 ayındaki sık, aşırı bulantı ve kusmanın görülmeside tik bozuklukları için risk faktörüdür.
-Stres (Tik belirtileri gerginlik veren bir ortam sırasında)
-Aşırı kontrolcü, titiz, otoriter ve baskıcı tutum
-Çocuğa yönelik ilgi ve sevgi azlığı
-Çocuğun davranışlarının eleştirilmesi
-Çocuktan performansının, yeteneklerinin üstünde bir şeyler beklenmesi
-Akranları veya kardeşleri ile kıyaslanması
-Aile içinde sorunlar, geçimsizlikler
-Kardeş kıskançlığı
-Güvensiz ve kaygı veren ortam
-Ortaya çıktığı bölgenin veya organın rahatsızlığı.
-Ebeveynin sürekli olarak çocuğun tiklerine dikkat çekmesi.
-Kişilik özellikleri olarak, ürkek, titiz, aşırı duygusal, endişeli çocuklarda tikler daha uzun devam etmektedir.

TİKLER VE SOSYAL ORTAM
Tikler, çocuğun alay konusu olmasına veya dışlanmasına neden olabilir. Bu durum, çocuğun özgüvenini etkiler, çocuk üzerinde bir stres oluşturur. Alay edilme veya dışlanma durumuna maruz kalan çocuğun tiklerinin sıklığı ve şiddeti artabilir. Bu durumda, çocuğun sosyalleşmesini, arkadaş edinmesini, sosyal uyumunu olumsuz etkiler. Çocuğun sosyalleşmesi, olumlu sosyal ilişkiler içerisine girmesi konusunda destek olunması önemlidir.

AYIRICI TANI

-Motor tikler tremor, myoklonus, atetoz, distoni, akatizi, diskinezi ve ballistik hareket bozukluklarından ayırt edilmelidir. Genelde bu motor tiklerle karışan hareket bozukluklarına Huntington koresi, inme, Lesch-Nyhan sendromu, Sydenham koresi, Multiple skleroz, Ensefalit, kafa travmaları, hiperparatiroidi neden olur.

-Tikler yaygın gelişim bozukluğunda görülen amaçlı ve istemli basmaklıp davranım bozukluğundan ayırt edilmelidir.

–Obsesif Kompulsif Bozukluk hastalığında kişinin takıntısı doğrultusunda kendisini yapmaktan alıkoyamadığı davranışlara kompülsiyon (zorlantı) denir.Tikler kompulsiyondan ayırt edilmelidir.

-Bazı vokal tikler( havlama, ekolali, palilali gibi) şizofreni hastalarında da görülebilir. Şizofreni rahatsızlığına hiperparatiroidi, homosistinüri, hiperprolinemi, metilen tetrahidrofolat redüktaz eksikliği neden olabilir…

-Nöroleptik kullanımına bağlı gelişen harereket  bozukluğu tiklerle karışabilir.( Örneğin haloperidol, pimozid kullanımında görülen hareket bozuklukları)

TEDAVİ
Tik bozuklukları, çocuğun benlik saygısında düşmeye, aile veya okul yaşamında bozulmaya, uyum sorunlarına yol açabilir. Seyri genellikle iyidir. Kronik bir hastalığın olması, yetersiz aile desteği  hastalığın seyrini olumsuz etkileyebilir.

Çocuk tiklerini belirli durumlarda, belirli ortamlarda gösteriyorsa bunun nedenlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Anne babanın kaygısı nedeniyle çocuğun davranışlarını kontrol etmeye çalışması sonucunda açığa çıkan gerginlik çocuğun tiklerinin artmasına neden olur. Aile ve çevre tarafından yapılan uyarılar, cezalandırmalar, çocuğu duygusal ve fiziksel yük altına sokmakta, tiklerin devam etmesine ya da yeni tikler oluşmasına yol açabilmektedir.

Tiklerin ortadan kaldırılması için aile, öğretmen ve psikiyatri hekimi birlikte çalışmalıdır.  Anne, baba, öğretmenin çocuğa destek olması, çocuğun tiklerinin istemli olmadığını kabullenmesi gereklidir. Çocuğa sevildiği hissettirilerek, olumlu benlik algısı ve kendine güven duygusunun geliştirilmesi sağlanmalıdır. Tedavide, çocuğun benlik saygısının arttırılması, aile içi ilişkilerin iyileştirilmesi, stresin azaltılması önemlidir. Tikler kronikleşmişse ilaç tedavisi de eklenmelidir.

İLAÇ TEDAVİSİ

İlaçla tedavi süresi en az 1-1,5 yıl sürer.

-Haloperidol: 3 yaşından önce kullanılmaz.3-12 yaş arası 0.05-0.75 mg/kg/gün başlanır. Günde 0.5 mg başlanıp haftada 0.5 mg artırılarak tedavi dozuna ulaşılır. Antikolinerjik yan etkileri gelişirse difenhidramin ve benztropin kullanılmalıdır. Öğrenme zorluğu, anlamada azalma gelişebilir.

-Pimozid: 1mg/gün başlanır. Çocuklarda 6-10 mg/gün(0.2 mg/kg/gün) dozuna kadar çıkılabilir. Genelde günde tek doz kullanılır. Postsinaptik dopamin reseptöerleri ve kalsiyum kanallarını bloke eder.

-Klonidin: Alfa 2 adrenerjik agonist etki ile beyinde nöradrenerjik işlevi azaltır. 0.05m mg/gün başlanır. Birkaç hafta içinde 0.15-0.3 mg/gün’e çıkılır. Etkisi haloperidola göre yavaştır.Ama haloperidole göre daha güvenlidir. Uyku hali, ağız kuruluğu ve geçici olarak tansiyonda düşme görülebilir.

-Fenotiazin grubu nöroleptikler: Haloperidol ve pimozidi tolere edemeyen hastalarda kullanılır.

–Sülprid, klomipramin, klonazepam, naloksan, lityum, fluvoksamin, fizostigmin de tik bozukluklarında kullanılabilir.

–Nifedipin ve verapamil gibi kalsiyum kanal blokerleri beyinde sinaptik aralığa nörotransmitter salınımını inhibe eder, hemde uzuvlardaki kas kasılmasını azaltır.

EN GÜZEL TİK BOZUKLUĞU ÖRNEKLERİ

1976 yılında çekilen ‘Sahte Kabadayı’ filminde geçmektedir. Baş rolünü Kemal Sunal oynamaktadır. Kafa döndürme, kafa kaldırma, kaş kaldırma, omuz silkme, masaya vurma gibi tik örnekleri….

6.MİYOKLONUS

Miyoklonus ani, kısa süreli (<100ms), şimşek çakar gibi hızlı, atma, sıçrama şeklindeki bir istemsiz harekettir. Genelde düzensiz atmalar şeklinde ortaya çıkmakla birlikte ritmik de olabilir. Miyoklonus uzuvları, yüzü ve gövdeyi tutabilir ve istemli olarak engellenemez. Belli bir kas grubunun aniden kasılması pozitif miyoklonus, bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi ise negatif miyoklonus olarak adlandırılır. Tonus çözülmesi olarak da tarif edilen negatif miyoklonusa asteriksis de denir.

Miyoklonik kasılmalar istirahat zemininde spontan oluşabileceği gibi, sadece belirli bir duyusal uyarı ile (refleks miyoklonus) ya da istemli hareketler esnasında ortaya çıkabilirler (aksiyon miyoklonusu). Buna göre miyoklonik hareketler tek bir bölgeyi tuttuğunda fokal, bütün vücuda yayıldığında jeneralize, birbirine komşu birkaç spinal kord segmentinden innerve olan kas gruplarını tuttuğunda segmental, birbirinden uzak vücut bölgelerini etkilediklerinde ise multifokal miyokloniden sözedilir. Miyoklonik kasılmalara yol açan elektriksel boşalımların kaynaklandığı yapıya göre kortikal, subkortikal, beyinsapı ve spinal miyoklonusdan söz edilir. Kortikal miyoklonus klinik olarak distal(uzuvların uç kısımları) yerleşimli, 10-50 ms süreli, fokal atmalar şeklinde görülür. Spinal miyoklonus daha çok gövde ve karın kaslarını tutar. Subkortikal miyoklonus ise korteks ve spinal kord arası bölgelerden kaynaklanır, jeneralize olma ve uzuvların baş ksımlarını tutma eğilimindedir. Bu tip miyoklonik atmaların kaynağını epileptik deşarjlar oluşturur. Progresif miyoklonik epilepsi diye adlandırılan, altında değişik etyolojilerin yattığı bir grup hastalıkta miyoklonik kasılmalar ile birlikte epileptik nöbetler, demans ve serebellar sendrom bulguları görülür. Miyokloni genç yaşta, tek başına juvenil miyoklonik epilepsi veya primer jeneralize epilepsinin diğer nöbet formlarıyla bir arada görülebilir.

Myoklonuslar tamamen  fizyolojik  (nokturnal  selim  myoklonus),  olabileceği  gibi; meningoensefalit  sekellerinde,  subakut  sklerozan  panensefalit  hastalarında, kalıtsal progresif epilepsilerde ve nöroblastoma bağlı paraneoplastik bulgu olarak ortaya çıkabilen opsoklonusmyoklonus sendromunda da görülebilir. Tedavide etiyolojik faktörler etkin olmakla birlikte benzodiazepinler ilk tercih edilecek ilaçlardır.

 

Miyoklonusun sınıflandırılması

– Tutulan bölgeye göre
Jeneralize
Segmental
Multifokal
Fokal

– Kaynağına göre
Kortikal
Subkortikal
Beyinsapı
Spinal

–Etyolojiye göre
Epileptik
Progresif miyoklonik epilepsiler
Primer jeneralize epilepsilerde görülen miyoklonik ataklar
Epilepsia parsiyalis kontinua
Non-epileptik
Fizyolojik
Esansiyel
Kalıtımsal
Sporadik
Semptomatik

Non-epileptik Miyoklonus(Epilepsi bulgusu olmayan miyoklonus)

Bu tipte miyoklonik atmaları olan hastalarda eşlik eden epileptik deşarjlar saptanmaz. Fizyolojik, esansiyel ve semptomatik tipleri vardır.

Fizyolojik Miyoklonus: Normal insanlarda görülen, herhangi bir patolojik duruma atfedilemeyen miyoklonik sıçramalardır. Uykuya dalış sırasında, anksiyetede ve aşırı egzersiz sonrasında görülen miyokloniler bu grubun klasik örnekleridir.

Esansiyel Miyoklonus: Zaman zaman miyoklonik kasılmaların ortaya çıktığı bu tabloda genelde miyoklonus dışında patolojik bulgu ve belirti yoktur. Hastalık genellikle yaşamın ilk 20 yılı içinde başlar, stabilgidişli veya çok yavaş ilerleyicidir. Miyoklonik sıçramalar üst uzuvlarda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta görülebilir ve hareketle artar. Miyoklonik atmalara bazen tremor (miyoklonik tremor) veya distoni (miyoklonik distoni) de eşlik edebilir. Bu atmalar yaygın ve şiddetli olduğunda günlük yaşam aktivitelerini ciddi derecede bozabilir. Atmaların alkole azalması tipiktir ve bazen tanı konulmasına da yardımcı olur. Kalıtımsal formu otozomal dominant geçer, ancak gen penetransı değişkendir. Tedavide klonazepam, sodyum valproat, pirimidon gibi ilaçlar kullanılır.

Semptomatik Miyoklonus: Karaciğer yetmezliği, üremi, elektrolit dengesizliği, intoksikasyon, kafa travması, iskemik ensafalopati, nörodejeneratif hastalıklar, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, prion hastalıkları ve statik ensefalopati gibi hastalıkların seyrinde, asıl hastalığın bulgularına ilave olarak miyoklonus görülebilir. Bu tip miyoklonik atmalar fokal, jeneralize veya segmental olabilir ve genelde hareketle artarlar. Post-hipoksik ensefalopatiye bağlı olarak gelişen, genelde jeneralize, refleks ve aksiyon miyoklonilerinin ön planda olduğu tabloya Lance-Adams sendromu adı verilir. Dış uyaranlarla belirgin bir biçimde artan miyoklonik sıçramalar ekstremitelerde, yüzde ve gövdede görülebilir. Tedavide sodyum valproat, klonazepam ve pirasetam kullanılır.

YENİDOĞAN DÖNEMİNDE MİYOKLONUS

-Asfiktik reaksiyonlar: Oksijensiz kalan bebeklerde beyin sapından kaynağını alan, epileptik olmayan, gözde kaymalar, dil şapırdatmaları, pedal çevirmeler, düzensizvücut hareketleri, sıçramalar görülür.EEG(Elektroensefalogram) normaldir.Tedaviye gerek yoktur.

-Selim yenidoğan uyku sıçramaları: Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve uzuvlarda atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla nöbetle karışabilir. Şüpheli durumlarda video EEG önem kazanır. Bazı zamanlarda, uyku sıçramaları oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalarken, uyanma döneminde kısa sürebilen, kollarda ve bacaklarda sıçramalar görülebilir. Uyanıkken görülmez. Bu ataklar genellikle çocuk 6-12 aylık olunca kendiliğinden kaybolur. Tedavi genellikle gereksizdir.

-Hiperpleksiya: Beyindeki inhibitör glisin reseptörlerinin olgunlaşmasınıntamamlanmaması sonucu, çevresel uyarılara verilen aşırıbir yanıttır. Atak anında çocuk kasılır, bu dönemdenefes alamaz ve morarır. Atak sırasında her iki kol orta hatta birleştirildiğinde atak sona erer. Ya da ayaklar çocuğun karnına bükülünce atak biter.Çocuk karnından ağrılı uyarı verilerek ağlatılırsa atak yine sona erer. Burnun ucuna ritmik vurmak atakları tetikler. Özelliklebeslenme esnasında uyarı ile atak başlarsa akciğere besin gidebilir. Ciddi ataklarda kalp durabilir. Çocuk büyüdükçe atakların şiddeti ve sıklığı azalır, kasılmalar kaybolur, ancak ani sıçramalar devam edebilir. Düşük doz benzodiyazepinler ve valproik asid oldukça etkilidir. Otozomal dominant ve resesif kalıtım söz konusudur.

SÜT ÇOCUKLARINDA MİYOKLONUS

Siyanotik(Mor) katılma nöbeti: Katılma nöbetlerinin %70’i siyanotik tiptedir. Nöbetlerinnadir olarak yenidoğan döneminde başladığı bildirilmişsede genellikle 4- 6. aydan sonra görülürler. Sıklıkla uyarıcı biretmen vardır; acı, kızgınlık, korku nöbeti tetikleyebilir .Ağlama sırasında çocuğun solunumu durur. Çocuğun o anda ağzı açıktır ve deri rengi değişmeye başlar, bu dönemnefes alma ile sonlanabildiği gibi morarma derinleşerekikincil oksijensiz kalma tabloya eklenebilir, nadiren sıçramalar görülebilir. İdrar kaçırma görülebilir. Kısa süreli olayın şiddetine bağlı olay sonrası uykululuk gözlenebilir. Şiddetli ataklarda çocuk yay gibi kasılabilir. Nöbet anında nefes borusuna besin kaçmasını ve kafa travmasını önlemek için çocuk yan yatırılmalıdır. Beyin kan akımını azaltacağı için çocuk dik olarak kucağa alınmamalıdır. Aileye psikolojik destek verilmesi faydalı olmaktadır, kansızlık varsa demir tedavisi verilmelidir. Antiepileptiklerin katılma nöbeti tedavisinde yeri yoktur. Çok nadir durumlarda, şiddetli atakları olan çocuklarda pirasetam, atropin kullanılabilir.

SÜT ÇOCUĞU VE ÇOCUKDA MİYOKLONUS

İrkilme Atakları: İnfant ve erken çocukluk döneminde görülen ve sık olmayan selim bir bozukluktur. Başlangıcı hayatın 4-6. aylarındadır ve bu durum 6-7 yaşlarına kadar sürebilir. Bebeğin işitsel, görsel, dokunsal ya da diğer herhangi bir uyarana karşı ani bir korku reaksiyonu şeklinde görülür.Titreme, irkilme hareketleri görülür.Bazen üst uzuvlarda kasılma görülebilir.İrkilme atakları “selim esansiyel tremorun” öncü bir belirtisi olabilir. Bilinç kaybı ve EEG anormallikleri yoktur. Bu ataklar günde birkaç saniye sürer. İrkilme atakları çoğunlukla çocuk büyüdükçe sıklığı giderek azalarak iyileşir. Yenidoğan döneminde normal kabul edilebilen bu tablonun sonraki aylarda sürmesi ve artması patolojik olmakla birlikte epilepsi ile karıştırılmamalıdır. Rahatsız edici atakları olan vakalarda propranolol tedavisi yararlı olabilir. Çoğu vakada tedavi gereksizdir.

7.FASİKÜLASYON

Bir ön boynuz hücresi tarafından innerve edilen kas liflerinin senkronize kasılmasıyla oluşur. Basitçe bir motor ünitenin senkronize deşarjlarıdır. Kasın seyirmesi genellikle çıplak gözle görülebilir. Birkaç saniye-birkaç dakika sürer.Kendiliğinden tetiklendiği gibi, yorgunluk ya da kas üzerine vurmaklada kolayca uyarılabilir. Fasikülayonu olan hastalarda kabızlık sık görülür. Bunun nedeni beslenme bozukluğu ve hareket kısıtlılığıdır. Demans Guam tipi motor nöron hastalığıda sık bir bulgudur. Duysal bozukluklar sıktır. Spino-serebellar yollarda histolojik olarak dejenerasyon saptanmış olmasına rağmen objektif duyu bozukluğu gösterilememiştir. Dejeneratif motor nöron hastalıklarında ekstraoküle kasların tutulumu ve ilgili nükleer yapılarda dejenerasyon görülmez. Bunun istisnası Fazio-Lande hastalığıdır(progresif bulber felç). Fasikülasyonu olan hastalarda dikey-yatay bakış kısıtlılığıda görülür.

Tüm periferik sinir, ön boynuz hastalıkları(spinal musküler atrofiler), amiyotrofik lateral sklerozda fasikülasyon görülür. Yorgunluk normal kişilerde de fasikülasyona neden olabilir. Buna selim fasikülasyonlar denir. Mental ya da fiziksel yorgunluk, kafein, sigara, amfetamin kullanımı fasikülasyonları artırabilir. Antikolinesterazlar, teofilin, terbutalin, lityum kullanımı fasikülasyonlara neden olur. Hiperparatiroidi, hipertiroidi, hipomagnezemide fasikülasyona neden olur.

8.SAKARLIK(DİSPRAKSİYA)

ÇOCUKDA SAKARLIK(DİSPRAKSİYA)

Madeleine Portvvood, gelişimsel dispraksiya(sakarlık hastalığının) beyinde yer alan nöronların  kendileri arasında yeterince koordinasyon kuramaması nedeniyle beynin komut verip almakta ve işlem yapmakta güçlük çektiğini belirtmiştir. Portvvood, dispraksiya hastası çocukların bu nedenle kendilerine verilen görevleri yerine getiremediğini belirtmiştir.

Sakarlık temel olarak psikiyatri biliminin alanına giren rahatsızlıktır. Bu nedenle hastalığın teşhisi zorlaşmaktadır. Dispraksiya, beynin verdiği komutta oluşan bir sorun nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Bu hastalık, Amerika’da, gelişimsel koordinasyon bozukluğu olarak adlandırılmaktadır. Bu hastalık halk arasında“sakar çocuk sendromu” olarak adlandırılır. Dispraksiya has­talarının %70’i erkektir. Her on çocukdan birinde sakarlık sendromu görülür. Sakarlık aslında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve diğer hastalıklarda da görülür.

 

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU  (DEHB)

 

Son 40 yılda yapılan bilimsel araştırmalar DEHB ‘nin yapısal bir sorun olduğunu açıkça ortaya koymuştur. Bu araştırmalar beyin kan akımı ve glikoz (şeker) metabolizmasındaki bozukluklar üzerinde yoğunlaşmıştır. Beyindeki bu fonksiyonel bozulmaya hamilelikte kullanılan ilaç veya toksik maddeler, annenin gebelikte geçirdiği enfeksiyonlar, zor doğum, düşük doğum ağırlığı ve bebeğin geçirdiği Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonları (menenjit, ensefalit gibi) neden olabilmektedir. DEHB’nin en önde gelen nedeninin ise genetik geçiş olduğu düşünülmektedir.

Daha yakın bir zamanda, bilim insanları DEHB’si olan çocuklarda beynin bazı kısımlarının %10 civarında küçüldüğünü tespit etmiştir. Pozitron emisyon tomografi (PET) taraması ile bir insanın devamlı olarak dikkatini bir yerde toplaması ve konsantre olması ile beynin bazı bölgelerindeki aktivite düzeyi arasında bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir. Bu taramalar DEHB’si olan insanlarda, dikkati kontrol eden beyin bölgelerinin daha az glikoz kullandığını ortaya çıkarmıştır, bu da bu bölgelerin daha az aktif olduğunu göstermektedir. Kronik yorgunluk sendromu olan insanlarda da PET’de hipometabolizma görülür.

 

DEHB HASTALIĞININ TEŞHİSİ

Dikkat yetersizliği, aslında psikolojik bir rahatsızlıkdır.Devamlı kaza geçirdikleri veya kaza atlattıkları için ‘‘sakar, dikkatsiz, dalgın’’ olarak nitelendirilen insanların önemli bir kısmında teşhis edilmemiş (DEHB) olabilir.  Aşağıdaki belirtilerden en az biri varsa DEHB’nuz olabilir.

-Dikkat toplayamama, bir işi tamamlanana kadar takip edememe, organize olmakta ve direktifleri yerine getirmekte zorlanma.

-Ani davranışlarda bulunma, düşünmeden konuşma, sonuçlarını düşünmeden harakete geçme.

-Çocuklar gibi odada koşuşturmak yerine devamlı ayak vurma, parmaklarla ses çıkarma ve yerine oturmakta zorlanma.

 

SAKAR ÇOCUKDA GÖRÜLEN BELİRTİ VE BULGULAR

–Sakarlık
–Duruş bozukluğu, algı bozukluğu, korkak davranışlar
–Sağ ya da sol el kullanma konusunda karar verememe durumu
– Kısa süreli belleğin zayıf olması, gün içinde yapılacak olan aktivitelerin unu­tulması
–Okuma ve yazma zorluğu, kalem tutamama durumu, yer-yön algısında güçlük
–Fiziksel aktivitelerde sorun; yakalama, koşma, alet tutma ve bisiklet binme gi­bi işlerde yaşanan zorluklar
–Fobiler, takıntılı ve çocuksu davranışlar
–Organizasyon güçlüğü
–Sıra ile yapılması gereken işlerin sırasını karıştırma, örneğin matematikte 4 işlemi karıştırma
–Enerji boşalımı; dispraksiya hastası çocuklar çok çabuk yorulur ve saatlerce uyur
–Tehlikeleri algılayamama, özellikle de pratik konularda ve bilimsel konularda algı yetersizliği

-Disp­raksiya hastası çocukların el yazıları düzgün değildir

-Gelişimsel sözel disp­raksiya hastası olan çocuklar bazı sesleri çıkarmakta zorlanır ve kelimeleri sırasıy­la söyleyemez.

SAKAR ÇOCUKDA TEDAVİ

Osteopati(Sadece ellerle uygulanan bütüncül bir tedavi yöntemi), kraniyal osteopati, akupunktur, homeopati(bitkiler, mineraller, organik ürünler, doku ekstrelerinden hazırlanan tek bir karışım (remedi)), herbalizm(bitkilerle tedavi) kullanılmaktadır.

SAKARLIĞA NEDEN OLAN HASTALIKLAR

-Genetik geçiş

-DEHB

-Otizm

-Zeka geriliği olan çocuklar

-Juvenil miyoklonik epilepsi ve bazı epileptik sendromlar, Subakut sklerozan panensefalit

-Endokrin hastalığı(tiroid, paratiroid, adrenal bez) olan çocuklar

-İyon kanolopatileri

-Bazı kas hastalıkları

-Bazal ganglion ve serebellumu(beyinciği) tutan hastalıklar

-Beyni tutan lökodistrofiler

-Paraneoplastik sendroma neden olan tümörler(Örneğin küçük hücreli akciğer kanserinin neden olduğu Lambert eaton myastenik sendrom)

-B12, D vitamini, çinko, folat, demir eksikliği

-Çölyak hastalığı

ATAKSİ

 

Ataksi, insan vücudunun duruş ve dengesinde bozukluk, istemli veya otomatik hareketlerde olması gereken uyumun ve sonuç olarak ince becerilerin bozulması halidir. Tüm bu olayların kordinasyonundan sorumlu esas organ beyincikdir.Serebellum  ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından ve frontal loblardan serebelluma gelen majör input sistemini tutan bozukluk veya bu sistemlerin kombinasyonunda  ki  patolojilerden  kaynaklanabilir.  Serebellar  ataksi de,  dengesiz,  stabil olmayan, geniş tabanlı bir yürüyüş şeklidir. Her an düşecek gibi olduğundan ayaklarını yerden kaldırmadan sürüyerek yürürler. Dengesizlik ani duruş ve dönüşlerde daha belirginleşir. Hasta ayakları bitişik, ayakta durmakta güçlük çeker. Gözleri kapalı veya açık olsa da yürüyüşün karakteri  değişmez.Serebellar  vermis  lezyonlarında  hasta  sağa  sola  yalpalayarak  yürür. Hemisferlerdeki lezyonlarda ise lezyon tarafındaki ekstremite hipotoniktir ve hasta lezyon tarafına  düşebilir.  Sensoriyal  ataksi  de  periferik  sinirler,  arka  kökler,  medulla  spinalisin posterior  kolonu  ve  mediyal  lemnikuslar  ve  pariyetal  lob  lezyonlarında  derin  duyularda pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bozulduğu için ortaya çıkan bir yürüyüştür. Gözler kapalı iken belirginleşir. Yürüyüş geniş kaidelidir ve hasta öne doğru eğilmiştir. Bilateral frontal lob lezyonlarında hastanın ayakları açık durur. Belirli bir süre durduktan sonra birkaç adım atar ve tekrar durur.

 

BEYİNCİK HASTALIKLARINDA KLİNİK BULGULAR

-Duruş ve yürüyüş bozuklukları: Otururken veya ayakta dengelerini kurmakta güçlük çekerler. Sürekli salınım halindedirler. Geniş tabanlı sallanıp silkinerek yürürler. İzleyenlere tehlikede olduğu ve düşecekmiş izlenimi verirler. Oturdukları yerden kalkarken, ani olarak durduklarında dengesizliklerinde belirgin artış olur. Uzuvları hereket ettirmede koordinasyon güçlüğü görülür. Ellerde titreme vardır. Ardısıra yapılan hareketlerde zorluk vardır. İstirahatte veya heyecanlanmayla artan baş ve gövde sallanması vardır(intansiyonel tremor).

-Patlayıcı bir konuşma şekli vardır(scanning dizatri) yavaş sarhoşvari, düzensiz, kelimeler yutularak konuşulur. Gevşeklik ve gözlerde kayma görülür. Gözlerde sıçrayıcı hareketler görülür. Bu sıçrayıcı hareketler karın içi sürrenal bezde olan nöroblastom tümöründe de görülür.

 

SPİNAL KORD(DORSAL KOLON) VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARINDA KLİNİK BULGULAR

–Dengesiz yürüyüşe ek olarak hastaların ayaklarına bakarak ayaklarını gereğinden fazla kaldırıp yere vurarak yürüdükleri dikkat çeker.

 

ATAKSİ SINIFLAMASI

-Akut Ataksi(Başlangıç şekline göre ilk kez ve birdenbire başlayan ataksi akut başlangıçlı ataksidir)

-Akut tekrarlayan ataklar halinde ataksi (Birdenbire başlamış; ancak daha önce de benzer ataksi atakları olması durumu akut yineleyen ataksidir)

-Kronik veya progresif ataksi(Uzun zamandan beri devam eden, yakınmaları zaman içinde aynı kalan statik ataksidir; veya zaman içinde ilerleyici olan ise kronik progresif ataksi’dir)

 

AKUT ATAKSİ NEDENLERİ

Postenfeksiyöz – immün

• Akut beyincik ataksisi
• Akut demiyelinizan ensefalomyelit
• Miller fisher sendromu(Refleksler alınamaz, gözler hareket ettirilemez)
• Multiple skleroz
• Myoklonik ensefalopati(Suçiçeği, İlaçlar, karın içi tümör ve mitokondriyal hastalıklar neden olur. Uzuvlarda ve gözde sıçrama hareketleri görülür)
• Sistemik enfeksiyonlar

İlaç alımı(Örneğin antiepileptik fenitoin ya da karbamazepin, klobazam kullanımı)

Beyin Tümörleri

Travma

• Beyincik yaralanması ya da kanaması
• Posterior fossa hematomu(kan birikmesi)
• Postkonkuzyon(sarsılma) sendromu
• Vertebrobaziller oklüzyonu

Hidrosefali(Genelde Arteryovenöz malformasyon kanamasına bağlı olarak gelişir. Süt çocuklarının beyindeki Arteryovenöz malformasyonlarda stetoskop ile ön bılgıldak  dinlendiğinde üfürüm duyulur)

Vasküler hastalıklar

• Beyincik kanaması(koagülopati, Arteryovenöz malformasyon kanamasına bağlı olarak gelişir)
• Kawasaki hastalığı

Yalancı ataksi (Epileptik)

Konversiyon reaksiyonu(Hastanın bilerek yaptığı dengesizlik)

Duysal ataksi

• Gullian-Barré sendromu

Miller-Fisher sendromu:Ataksi, arefleksi, oftalmopleji, GQ1b antikor pozitifliği, guillan-barre sendromu varyantı olan Miller-Fisher sendromunda görülür.Genelde monofazik olmakla birlikte çok nadiren rekürrens görülmektedir. Tedavide IVIG kullanılır.

Paretik ataksi

-Üst motor nöron

• Frontal lob lezyonları
• Kortikospinal yolların lezyonu

– Alt motor nöron

• Spinal kord(Omurilik) lezyonları
• Periferik sinir lezyonları

Diğer nörolojik hastalıklar

• Doğumsal metabolizma hastalıkları
• Basiler migren, benign paroksismal vertigo
• Non konvülzif epileptik nöbet
• Santral pontin myelinolizis(Sodyum yüksekliği hızlı tedavi edildiğinde gelişir)

 -Wernike ensefalopatisi(Sebebi bilinmeden ya da yüksek doz alkol zehirlenmesi ile ilişkili olarak hastada bilinç bulanıklığı, dengesizlik ve gözleri hareket ettirememe görülür. Yüksek doz alkol zehirlenmesinde tiamin eksikliği ile ilişkili olarak gelişir.Tanısı MRG ile konur)

 

Sağlıklı çocuklarda en sık ataksi nedeni ilaç kullanımıdır. 1-4 yaş arası çocuklarda sıktır. En sık nedenide fenitoin, karbamazepin, psödoefedrin gibi öksürük ilaçları, setirizin dihidroklorür gibi antihistaminik ialçların kullanımından kaynaklanır.

 

Diğer en sık nedenler dış kulak yolunda kir olması, benign pozisyonel vertigo ve akut postenfeksiyöz serebellar ataksidir.

 

İyi huylu pozisyonel baş dönmesi (Benign paroksismal pozisyonel vertigo -BPPV) belli baş pozisyonları ile ortaya çıkan baş dönmesi ve gözlerde çakma (nistagmus) ile karakterize, zaman içinde genellikle kendiliğinden düzelme gösterebilen bir hastalıktır. Hastalığın nedeni iç kulakta bulunan ve yer çekimini algılamamızı sağlayan küçük kalsiyum kristallerinin (kanalitler) normalde yapışık olarak durdukları bölgeden koparak iç kulak sıvı içinde serbest kalmalarını takiben buraya açılan denge kanallarının içine girerek bazı baş hareketleri sonrasında tipik şikayetleri ortaya çıkartmalarıdır (kanalitiazis). Faydası ispatlanmış etkili bir ilaç tedavisinin olmaması dolayısı ile atakları tetikleyici baş hareketlerinden sakınma en etkili tedavi yöntemidir.

 

Akut postenfeksiyöz serebellar ataksi: 2-16 yaş arası, kız ve erkek çocuklarda eşit sıklıkta görülür. En sık nedeni virüs enfeksiyonlarına ikincil gelişen antikorların beyinciğe saldırmasıdır. En sık neden olan virüs suçiçeği virüsüdür. Echo virüs, coxackie virüs, adeno virüsde beyincik iltihabına ya da hasarına neden olabilir. Genelde %90 oranında 3 haftada iyileşir. %5 vaka 3 ayda iyileşir. %5 vakada eğer dengesizlik devam ediyorsa paraneoplastik panel, otoimmün panel, antigangliozid antikorları bakılıp plazmaferez denilen kan değişim işlemi ya da bağışıklığı baskılayıcı steroid tedavisi vermek gerekir. Beyin omurilik sıvı incelemesi ve EEG normaldir. En korkulan durum ise akut postenfeksiyöz serebellit denilen beyinciğin şişmesi durumudur. Bu durum vahimdir. Çocukda ense sertliği, solunum hızlanıp, yüzeyelleşmesi, nabzın yavaşlaması ve bilincin giderek kapanması görülür. Acil damar yolundan yüksek doz steroid tedavisi  başlanıp hasta yoğun bakımda izlenmelidir. Bu tedavi yapılmazsa beyinciğin beyin sapına basısı sonucu gelişen sonum durmasına bağlı ölüm görülebilir.

 

Akut serebellit serebellumun nadir izlenen inflamatuvar hastalığıdır. Enfeksiyöz, postenfeksiyöz ya da aşı sonrası oluşabilir. Etiyolojide en sık enfeksiyöz ajanlar suçlanmaktadır. En sık varisella zoster, Ebstein Barr virüs, kızamık, boğmaca, difteri ve coksaki virüslerine bağlı serebellit tanımlanmıştır. Daha nadiren Borrelia Burgdorferi, Coxiella burnetti ve Mycoplasma pnomonia’ya bağlı serebellitli olgular bildirilmiştir. Etiyolojide etken ajan her zaman tespit edilemez. Kurşun, siyanid zehirlenmesi, demyelinizan süreçler ve vaskülitler serebellar inflamasyon oluşturabilir.

 

İdyopatik akut serebellit tanısı koymadan önce diğer nedenlerin ekarte edilmesi gereklidir.Tanı klinik ve radyolojik özelliklere dayanır. En sık izlenen klinik bulgular anormal göz hareketleri, myoklonus, trunkal ataksi, dizartri, kusma, başağrısı, tremor ve mental durum değişiklikleridir. Ateş ve meningismus bulguları olabilir. Genellikle kendi kendini sınırlamakla birlikte, nadiren beyin sapı ve 4. ventriküle bası etkisine bağlı herniasyon ve hidrosefali oluşturabilir. BOS bulguları normal olabilir ya da pleositoz saptanabilir. BOS analizinde hepsinde pleositoz ve BOS proteininde artış saptanır.

Akut serebellitte klinik bulgular nonspesifik olduğundan tanıda radyolojik bulgular önemlidir. BT posterior fossanın değerlendirmesinde sınırlı olmakla birlikte serebellar ödem, hidrosefali ve herniasyonun tanınmasında rol oynar. MR görüntüleme, özellikle FLAIR ve T2 ağırlıklı sekanslar serebellit tanısında önemli rol oynar. Genellikle bilateral serebellar kortekste sinyal artışı izlenmekle birlikte hem gri hem de beyaz cevher tutulumu olabilir. Beyaz cevherde yamasal ya da difüz tutulum oluşturabilir. Ciddi serebellar ödem varlığında hidrosefali ve herniasyon izlenebilir. Kontrastlı görüntülerde serebellar folya boyunca leptomeningeal kontrastlanma izlenir. Difüzyon MR esas olarak iskeminin değerlendirmesinde kullanılmasına rağmen, ensefalitlerde de difüzyon kısıtlaması tanımlanmıştır. Akut serebellit olgularında takipte MR bulguları tamamen düzelebilir. Bazen klinik düzelme olmasına rağmen sinyal artışı bir süre sebat edebilir. En sık tanımlanan sekel lezyon serebellar atrofidir.

Akut serebellitin ayırıcı tanısında ADEM, Lhermitte-Duclos hastalığı, vaskülit, ilaç intoksikasyonları, difüz infiltran gliom ve lenfoma düşünülebilir. Kurşun zehirlenmesi serebellite benzer radyolojik özellikler gösterir. Aşı ve geçirilmiş enfeksiyon öyküsü olan serebellumda sınırlı kalmış ADEM olguları, akut serebellitten radyolojik ve klinik olarak ayırt edilemez. Tümörden ayrımında genellikle bilateral olması, belirgin kontur veren kitlesel lezyonun olmaması, pial kontrast tutulumu ve klinik bulguların gerileme göstermesi önemlidir. Genellikle kortikal tutulum olmasıyla, beyaz cevher tutulumuyla giden demyelinizan hastalıklardan ayırt edilebilir

Çoğunlukla tedavi semptomatiktir. Antiviral ve yüksek doz pulse metil prednizolon tedavisi uygulabilir. Klinik ve radyolojik bulguları progresyon göstermeyen olgularda medikal tedavi yeterlidir. Hidrosefali ve beyin sapı kompresyonu olan olgularda eksternal ventriküler drenaj ve dekompresyon cerrahisi uygulanabilir. Sonuç olarak akut başlangıçlı serebellar bulguları olan olgularda beyin ve difüzyon MR serebellit tanısı, komplikasyonlar ve sekel lezyonların değerlendirmesinde değerli bir görüntüleme yöntemidir.

 

 

TEKRARLAYAN ATAKSİ NEDENLERİ

• Migren
  • Basiler migren: Öncü bulguların beyin sapı veya her iki oksipital loba ait olduğu migren tipidir. Belirtileri baş dönmesi, çınlama, konuşma güçlüğü,  çift görme, yüzde, şuur bozukluğu, dengesiz yürüme ile kendini gösterir. Kızlarda daha çok görülür.
  • Benign paroksismal vertigo: En sık 2 yaş altındaki çocuklarda görülür. Ailede migren öyküsünün olması ve klinik bulgular ile tanı konur. Hastada sık düşme atakları, solukluk, gözlerde kayma ve korku vardır.
• Genetik hastalıklar
  • Epizodik ataksi tip 1, Epizodik ataksi tip 2: Otozomal dominant geçişlidir. Bazı ailelerde arada bir olan dengesizlik, baş dönmesi,  gözlerde kayma görülür. Ataklar 10 dakikadan az sürmekle beraber 6 saate kadarda uzayabilir. Tedavide asetozolamid  kullanılır.
  • Hartnup hastalığı:Akraba evliliği olan ailelerin çocuklarında dengesizlik, zeka geriliği, boyun ve gövde de döküntü görülür.
  • Akçaağaç Şurup İdrar hastalığı: Otozomal resesif kalıtımlıdır. Genelde 2 yaş altı çocuklarda olmak üzere tüm yaşlarda görülebilir. Bu çocuklar yunus balığı gibi yüzeyel nefes alırlar. İdralarında çemen kokusu vardır. Sıçrama nöbetleri, vücut gövdesi ve boyunda gevşeklik, uzuvlarda katılık, geçmeyen pişikleri ve koca kafaları vardır. Kesin tanı plazmada lösin, izolösin ve valindeki büyük artışların gösterilmesi ile konur; organik asit incelemeleri ile de tanı koymak olasıdır. Tedavide: Dallı zincirli aminoasitlerin alımının büyümeyi engellemeyecek miktarda azaltılması ile ayarlanmış diyet verilir. Ağır hasta bebeklerde periton diyalizi yaşam kurtarıcıdır.
  • Pirüvat dehidrogenaz eksikliği: Beyincikde küçülme, gevşeklik ve zeka geriliği görülür.
• İlaç alımı
• Nonkonvülzif nöbetler

KRONİK ATAKSİ NEDENLERİ

• Kronik ilerleyici olmayan ataksi nedenleri
  • Konjenital serebellar hemisfer hipoplazisi
  • Vermian hipoplazi / agenezi
  • Ataksik serebral palsi
• Kronik ilerleyici ataksi nedenleri
• Beyin tümörleri
  • Serebellar astrositoma
  • Ependimoma
  • Medulloblastom
  • Serebellar hemanjioblastom
• Konjenital anomaliler
  • Baziller impresyon
  • Serebellar aplazi
  • Chiari malformasyonu
  • Dandy-Walker malformasyonu
• Herediter ataksi
  • Friedreich ataksisi:Zeka geriliği, dengesizlik, derin duyu kaybı, ayak arkında artma, omurgada eğrilik, kalpte büyüme görülür.
  • Ataksiya telenjektazi: İlk önce dengesizlik, gözde hareket kısıtlılığı,  daha sonra göz beyazlarında(sklereda damarlanma), bağışık yetmezlik, beyincikde küçülme, tümöre yatkınlık görülür. Ataksi telenjektazide zeka normaldir.
  • Abetalipoproteinemi: Yağlı ishal, dengesizlik, kilo kaybı, kolesterol ve trigliserid düşüklüğü görülür.
  • Ramsey hunt sendromu: Yüz felci, kulak ağrısı ve kulak kepçesinde sulu döküntüler görülür.

ATAKSİDE TANI VE TEDAVİ

Hastanın klinik durumuna göre MRG, CT, EMG, BOS incelemesi, metabolik ve endokrin tetkikler ve kas biyopsisi yapılabilir. Nedeni bilinemeyen ataksilerde E-vitamini ve CoeQ verilmelidir

UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

Uyku, fizyolojik ve geçici bir bilinçsizlik durumudur. Uyku esnasında gözlerin hareketli olduğu ve EEG’de uyanıklık durumundaki bulgulara benzer görünüm bulunduğu evreye REM uykusu, EEG deşarjlarının yavaşladığı, göz hareketlerinin kaybolduğu evreye ise non-REM uykusu denir. Uyku, non-REM evresi ile başlar ve 60-90 dk sonra REM evresine girilir. REM evresi yaklaşık 10-20 dk sürer. Normal bir gece uykusu boyunca bu iki evre periyodik olarak birbirini izler. Dinlendirici uyku, derin uyku veya yavaş dalga uykusu da denilen non-REM uykusudur. Yaşla birlikte non-REM süresi de kısalır.

Hareket bozukluklarının büyük çoğunluğu uykuda kaybolurken bazı hareket bozuklukları sadece uyku esnasında ortaya çıkarlar.

ÇOCUKLARDA UYKU BOZUKLUKLARI

Yenidoğan bebekler yaşamın ilk 1 ayında 16-18 saat uyurlar. 1-3 ay arasında bebeklerde infantil kolik denilen gaz sancıları sık olduğundan genelde gece az uyurlar ve sık uyanırlar, gündüz çok uyurlar.3-6 ay arası bebekler genelde gündüz az uyurlar, gece iyi uyurlar. 6-9 ay arası 12 saatlik uykunun yasını güzdüz uyurlar, yarısını gece uyurlar. Bu dönemde diş çıkma sürecide başladığından uykusuz gecelerde sıktır.6-9 ay arasında uykusuz gecelere idrar yolu enfeksiyonu, çölyak hastalığı, inek sütü alerjisi gibi hastalıklarda neden olabilir Düzenli bir şekilde uyumaya başlama oranı 9. aydan sonra %90’a çıkar.

 

1-2 yaş arası ayrılık ansiyetesi sık olduğundan çocuk uykuya dalmada güçlük çeker.

2-3 yaş arası ise gece uykudan uyanma, anne-babayı çağırma, anne-babanın yanına gidip uyuma sıktır. Bırakın yanınıza gelip,sizinle uyusunlar, sizinle uyusunlarki büyüyünce sizi gönülden sevsinler.

 

UYKU BOZUKLUĞUNUN TANIMI

Eğer bebek ya da çocuk en az 3 aydır; geceleri  5 ya da daha fazla kez uyanıyorsa, uyandığında en az 30 dakika uyanık kalıyor ya da ebeveyninin yatağına gidiyorsa  bu duruma uyku bozukluğu denir.

 

ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI

–Huzursuz Bacaklar Sendromu (Restless Legs Syndrome): Huzursuz Bacaklar Sendromu (HBS) yattıktan kısa bir süre sonra genelde alt uzuvlarda ortaya çıkan ve genellikle gerginlik, uyuşma, batma, yanma, iğnelenme veya tam tarif edilemeyen garip bir rahatsızlık hissi biçiminde ifade edilen bir yakınmadır. Hasta bu yakınmalarını gidermek için bacaklarını hareket ettirir veya kalkıp yürür, ancak bu kez bacakların hareket ettirilmesi uykuya dalmayı geciktirir.Hasta yattığında bu histen kurtulmak için sürekli bacaklarını hareket ettirmek zorunda kaldığından uykuya dalamaz. 10-30 saniye aralıkla tekrar. Hastalık diğer bacak ağrılarından, büyüme ağrılarından  istirahatte başlayıp, hareketle geçmesi ile  ayırt edilebilir. Çocukluk ve erişkin dönemde görülür, %50 oranında otozomal dominant kalıtımlıdır. Hastalığın penetransı(bir genetih hastalığın diğer kuşaklara aktarılabilme yüzdesi) değişkendir. Edinsel huzursuz bacak sendromunda nörolojik muayene normaldir. Gebelik, diyabet, koksartroz, malabsorbsiyon sendromu, demir eksikliği anemisi, karsinoma ve periferik nöropati seyrinde görülen tipine semptomatik huzursuz bacak sendromu denilir. Tedavi, semptomatik olanda nedene yöneliktir. Esansiyel HBS’nun santral-spinal dopaminerjik geçişte meydana gelen bir yetersizliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu görüşe uygun olarak tedavide en etkili ilaçlar yatmadan önce verilen L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Ancak L-dopa preparatlarına zamanla direnç gelişmesi ve bulguların artarak gündüz saatlerine de kayabilmesi nedeniyle günümüzde ilk seçenek dopamin agonistleridir. Yeterli cevap vermeyen hastalarda klonazepam gibi benzodiazepinler, karbamazepin veya gabapentin gibi antiepileptikler ve kodein gibi opiat türevleri kullanılabilir.

Uykunun Periyodik Ekstremite Hareketleri (Periodic Limb Movements of Sleep)

Non-REM uykusu sırasında özellikle diz, kalça ve ayak bileğinde ortaya çıkan, periyodik, istemsiz çekilme hareketleridir. Bu hareketler her iki bacakta, bazen de kollarda görülebilirler. Genellikle ayak başparmağının gövdeye doğru kıvrılması biçiminde olan hareket görülür. 5-90 saniyelik aralıklarla tekrarlar. Bilinçli bir uyanma olmaz, ancak uyku sık sık bölünür ve derinleşemez. Huzursuz bacak sendromu ve uykuda periyodik hareket bozukluğuna demir eksikliği anemisi ve vitamin eksiklikleri neden olabilir.Miyoklonik atmalara oranla daha uzun süreli ve amplitüdü daha düşük olan hareketler birkaç dakikadan-birkaç saatte bire kadar değişen aralıklarla tekrarlayıp, uyku kalitesini bozabilir. Yaşlılarda daha sık rastlanan bu sendrom kalıtımsal olabilir. Huzursuz Bacaklar Sendromu olan hastaların %50’sinde uykunun periyodik ekstremite hareketleri de vardır. Yalnızca bacaklarda ağrı ve ayak parmaklarında istemsiz hareketler ile giden sınırlı bir formu da görülebilir. Bu hastalarda nörolojik muayene normaldir. Semptomatik olduğunda, etyolojik faktörler huzursuz bacak sendromlarındaki ile aynıdır. Bu sendromun da santral dopaminerjik geçişteki bir yetersizlik sonucu olduğu düşünülmektedir ve tedavi yaklaşımı huzursuz bacak sendromlarındaki gibidir.

Paroksizmal Noktürnal Distoni

Non-REM uykusunda ortaya çıkan ve genellikle alt ekstremitelerde görülen distonik, bazen koreoatetoik nitelikte istemsiz hareketlerdir. Herhangi bir yaşta başlayabilir. Kasılmalar 2-60 dk sürer ve bir gecede 3-4 kez tekrarlayabilirler. Atak sırasında hasta uyanabilir, atak sonrasında tekrar uykuya dalar. Distonik kasılmalar esnasında hasta bazen garip sesler de çıkarabilir. Rutin EEG’de epileptik deşarjlar görülmemekle birlikte bu sendromun epilepsi ile sık karıştığı düşüncesi de vardır. Tedavide karbamazepin veya benzodiazepinler kullanılabilir.

-Uykuda diş gıcırdatma: Belirgin diş hasarına sebep olabilir. Hastaların çenelerinde sabahları  ciddi ağrı hissi görülür.

 

–Uykuyla ilişkili kafa sallanması(Jactatio Capitis): Bu bozukluk uykuda ya da uykudan önce ritmik kafa sallanması ile birlikte tüm bedenin sallanması şeklinde görülür. Normal çocuklarda görülebileceği gibi, zeka geriliği olan çocuklarda daha sık görülür. İnfant ve çocukda REM ve NREM’de başvurma davranışı görülür. Çocuk uykudan uyanır kafasını yastığa ya da yatağa sert bir şekilde vurur. Uykudan önce verilen klonazepam etkilidir.

 

–Gözü açık uyuma: Bu durum REM uykusu(hafif uyku) bozukluğudur. 1-1.5 saat süren gözleri yarı açık uyuma ve sık göz kapak kırması görülür. Normal bir durumdur ve tedaviye gerek yoktur.

–REM uykusu davranış bozukluğu: Gecenin geç saatlerinde, REM uykusu sırasında ortaya çıkan şiddet hareketleridir. Genellikle erkekler çocuklarda görülür.Çocuk ebeveynine zarar verebilir.

 

-Gece terörü: 11-12 yaş arasında sıktır. Erkek çocuklarda yaygındır ve genetik nedenlidir. Gece terörü, NREM uykusunun 4. döneminde (rüya görülmeyen, derinuyku) görülür. Gecenin ilk 1/3 bölümünde görülür. Çocukların yaklaşık yüzde 1 ile 6’sında bu bozukluk görülür. Tipik olarak gecede bir kez olur. Çocukuykuya daldıktan yaklaşık 1, 5-2 saat sonra çığlıklar atmaya,soğuk terlemeye başlar, bunu halüsinasyonlar izler. Ailesinibu sürede tanımaz. Bir kaç dakika sonra nöbet kendiliğindendurur, çocuk uyanır, olanların farkında değildir. Olay dışuyaranlardan ve gündüz yaşanılan olaylardan bağımsızdır. Ergenlik döneminde sona erer. Özellikle frontal lobepilepsisinden ayırmak gerekir. Frontal lob epilepsisinde motor hareketler ön plandadır ve hasta birden uyanmaz. Ayırıcı tanıda gerektiğinde gece boyu yapılan uyku-video kayıtlarından yararlanılır. Klonazepam etkilidir.

 

-Uyurgezerlik: 5-7 yaş arasında sıktır. NREM(Derin uykunun) uykusunun 4. döneminde olur. Çocukların %15’inde uyurgezerlik görülür. Çocuk uykuda dolaşırken genellikle oda içindeki eşyalara çarpmaz, uyandırıldığındakısa bir konfüzyon(tanıyamama) dönemi olur. İletişim kurma çabalarına karşı tepkisizdir ve büyük bir zorlukla uyandırılabilir.Atak uykuya daldıktan 1,5-2 saat sonra ortaya çıkar ve 5-20 dakika kadar sürebilir.Özellikle kompleks parsiyel epilepsi ile karışabilir. Uykubozukluklarının hepsinde, uykunun 4. dönemini kısaltanilaçlar kullanılabilir. İmipramin ve klonazepam etkilidir. Ömür boyu devam edebilir.Stres, aşırı yorgunluk ya da uykusuzluk, atakları arttırır.

 

-Kabus bozukluğu: En sık 3 ile 6 yaş arasında görülür. Geceleri arasıra görülme oranı %30-90’dır. Çocukluk çağında kadın/erkek oranı eşittir, ancak erişkin dönemde kadınlarda daha sık görülür. Klinik olarak; çocuklar uykudan uyandıklarında korku/ dehşet içeren canlı rüyaları, çok endişeli olmalarına rağmen detaylı biçimde anlatırlar. Rüyalar diğer uyku evrelerinde de ortaya çıkabilmesine rağmen, kâbuslar tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar. Fazik kas seyirmeleri artmış olabilir. Kötü rüyalara benzer rüya içeriği olabilir, ancak uykudan uyanmaya neden olmaz. Kötü rüyalar, kâbuslardan 3-4 kat daha fazladır. Psikiyatrik bozukluklar bu hastalarda daha sıktır. Travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozukluğu olanlarda sıktır. Çocukluk ve ergen döneminde cinsel istismar ve madde kötüye kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Klonazepam tedavide etkilidir.

 

–Narkolepsi/Katapleksi: Narkolepsi, ani gündüz uyku atakları ile karakterizedir, katapleksideise kas tonusunun ani kaybı söz konusudur. Her ikiside NREM bozukluğudur ve 10 yaşdan sonra görülür. Kataplekside gülme ve şakalar uyarıcıdır. Aniden tonusunu kaybeden çocukta düşmeler de olabilir. Düşme anında çocuk uyanırve olayların sonrasını hatırlar. Ayırıcı tanıda epilepsi, özellikleatonik nöbetler düşünülür. Epilepside bilinç tümü ile kapalıdır,ağır yüz yaralanmaları görülebilir. Narkolepsi/katapleksiantiepileptiklerden fayda görmez, uyanık ve uyku EEG’lerinormaldir. Ayırıcı tanıda polisomnografilerden yararlanılır. Tedavide modafinil asetamid etkilidir. Tedavide amfetaminler, metilfenidat, trisiklik antidepresanlar kullanılabilir.

 

-Patlayan kafa sendromu: Hem uyanıklıktan uykuya geçişte, hem de gece uyanma sırasında, hasta başında ani olarak ortaya çıkan yüksek bir sesten ya da patlama hissinden yakınır. Ağrı yoktur. Atak uykudan ziyade uyanıklıkta ortaya çıkar. Hasta olaydan sonra genellikle korku hissi ile birlikte aniden uyanır. Bazı hastalarda şimşek çakma hissi ya da miyoklonik sıçramalar görülebilir. İlaç tedavisi gerekmez.

 

-Yenileyici izole uyku paralizisi: Uykunun başlangıcında ya da uykudan uyanma sırasında gövde ve tüm ekstremiteleri hareket ettirmede zorlanma ile karakterizedir. Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer. Başka bir uyku bozukluğu (özellikle narkolepsi), medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, ruhsal bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının bulunmamasıyla bu bozukluğun tanısı konulur. Semptomlar çocukluk çağında ya da adolesan döneminde başlar.Tedaviye gerek yoktur.

 

-Uyku ile ilişkili dissosiyatif bozukluk: Başlangıç yaşı çocukluk dönemi ile erken erişkinlik dönemdir.REM ve NREM uykusundan uyanırken görülür. Çoğu hastada gündüz de ortaya çıkabilir. Şimdiki/geçmiş öyküde fiziksel/cinsel açıdan kötüye kullanım vardır. Kâbus bozukluğu ile bir ilişki vardır. Bu dönemde çığlık atma, korkma ya da cinsel davranışlar gösterebilirler. Ertesi gün bu davranışı hatırlamazlar. Diğer parasomniler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tedavide bilişsel davranışçı tedavi uygulanması önerilmektedir.

 

-Uyku ile İlişkili İnleme (Catathrenia): Uyku sırasında ortaya çıkan, düzenli olarak inleme ya da ilişkili monoton ses çıkarma öyküsü vardır. REM ve NREM’de görülür. Başlangıç yaşı çocukluk çağı ve erişkin dönemidir. Etiyolojisi bilinmemektedir. İnleme sesi yalnız ekspiryum döneminde ortaya çıkar ve yaklaşık 2 ile 20 saniye arasında sürer. Her gece ortalama birkaç kez inleme ortaya çıkar. Kuvvetle burnundan hava çıkararak sonlanır ve buna kalp hızında azalma eşlik eder. Özgün bir tedavisi yoktur.

 

–Obstrüktif uyku apne sendromu: Burun ya da ağız solunumunun 10-30 saniye durmasıdır. Ancak diyafram hareketleri devam eder ve hasta nefes alıyormuş gibi görünür. Bu durum teşhisin konmasını zorlaştırır. Geceleyin çok sayıda tekrarlayabilir. Açıklanamayan ölümlerin sebebi olabilir. Solunum durmasıyla ilgili olarak oluşan kardiyovasküler değişiklikler, hipertansiyona sebep olabilir.

 

–Kleine-Levin sendromu: Ateşli bir hastalığın veya stresli bir dönemin ardından gelir. İlk atak genellikle 10-20 yaşlarında ortaya çıkar. Hastalığın genellikle 10-20 gün süren atak dönemlerinde kişi günde 18 saate kadar uyuyabilir, aşırı bir iştahla yemek yer ve cinsel istekleri artar. Erken başlayan durumlarda 40 yaşından önce kendiliğinden düzelir.

 

-Nörolojik nedenli uykusuzluklar: Beyin sapının ve beyin çekirdeklerinin dejenerasyonuyla ilgili hastalıklarda, bunama (demans) ve parkinson sendromlarında(infantil parkinsonizm, Segawa hastalığı) ciddi uykusuzluk sorunları görülür. Bu türdeki en önemli hastalık ‘Fatal famiyal insomnia’dır. Hastalık uykuya dalma güçlüğüyle başlar. Hasta birkaç ay veya sene içinde hiç uyuyamaz hale gelir. Ateş, solunum bozuklukları, terleme, çarpıntı ve hipertansiyon gibi belirtiler görülür. Zamanla hastanın yürümesi ve konuşması bozulur. Hasta birkaç yıl içinde ölür.

 

–Psikiyatrik nedenlere bağlı uykusuzluk: Depresyon, anksiyete, panik bozukluk gibi hastalıklar ve alkol, sigara, metilfenidat, amfetamin, benzodiazepin, barbitürat, antidepresan, adrenerjik ilaçlar, kilo vermek için kullanılan ilaçlar, kanser ilaçları, tiroid ilaçları gibi ilaç ve madde kullanımında da görülür. Bu durumlarda hastanın uykuya dalma süresi uzar ve derin uykuya dalamaz, yüzeysel uyku uyur. Bu nedenle makul bir süre uyusa bile yataktan yorgun kalkar.

 

–Uykuyla ilişkili epileptik nöbetler: Uyku ve epilepsi arasındaki ilişki karmaşıktır. Özelikle apne, epileptik nöbetleri arttırabilir. Bazen nöbetler(Rölandik epilepsi, oksipital lob epilepsisi, Janz sendromu) sadece uykuda görülebilir.

 

–Uykuyla ilişkili hastalıklar: Migren ve küme baş ağrısı olan çocuklar uyumakta güçlük çekerler. Yine kronik hastalıktan dolayı kortizon kullanan çocuklarda uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorluk yaşarlar. Astımı olan çocuklarda 20-30 dakika süren yüzde terleme ve kızarmanın eşlik ettiği öksürük nöbetleri görülür.Gastroözefagial reflüsü olan çocuklar midede yanma, göğüste yaygın bir ağrı, baskı hissi ya da ağızda ekşi bir tat ile uykudan uyanırlar. Ara ara öksürme, boğulma ve belli belirsiz solunum sıkıntısı oluşabilir. Paroksismal noktürnal hemoglobinürisi olan çocuklar sabah saatlerine doğru karın ağrısı ile uyanırlar ve kahverengi-kırmızı idrar yaparlar. Çocuklarda gece altını ıslatma 3-5 yaş arasındaki çocukların %30’unda; 5-12 yaş arası çocukların %10’unda görülür. Bu durumun en sık nedeni hipotalamustaki işeme merkezinin yaşa bağlı işlevsel yetersizliğinden kaynaklanır. Bu merkez olgunlaşır ve bu oran ergenlik döneminden sonra %1’e iner. Gece altını ıslatma aile içi stres, çatışma, idrar yolu enfeksiyonu, şeker hastalığı, küçük kapasiteli mesane, kabızlık, büyük geniz eti ve böbrek hastalıklarındada görülür.

 

İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI OLARAK ORTAYA ÇIKAN HAREKET BOZUKLUKLARI

 

Başta nöroleptikler olmak üzere, çeşitli ilaçların kullanımı hipokinetik veya hiperkinetik hareket bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Farklı mekanizmalar söz konusu olmakla birlikte bu tip hareket bozukluklarından genelde dopamin reseptörlerinin aşırı derecede blokajı ya da stimulasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu bozukluklar ortaya çıktıkları zamansal süreç açısından üç ayrı grupta incelenebilirler.

Akut Distonik Reaksiyonlar: Daha çok genç ve duyarlı kişilerde, ilaç alımını izleyen saatler içinde ortaya çıkar. Hasta ve çevresini korkutucu bir biçimde gelişir. Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler oluşur. Bunlara sıklıkla okülojirik krizler eşlik edebilir. Panik içinde hastayı acil polikliniğe getiren bu klinik tabloda yapılacak ilk şey sebep olan ilacı kesmek ve hastaya bu tablonun herhangi bir şey yapılmasa da kendiliğinden geçeceğini anlatmaktır. Parenteral antikolinerjik ilaç (örneğin biperiden [Akineton®) ampul] uygulanması düzelmeyi hızlandırır. Nöroleptikler, nöroleptik özelliği taşıyan antiemetikler ve kalsiyum kanal blokerleri bu tip tablolara yol açabilirler. Fizyopatolojik mekanizması tam açıklanmamış olmakla birlikte bu tablodan ani ve aşırı dopamin reseptörü blokajı sonucu striatal dopaminerjik ve kolinerjik sistem arasında oluşan dengesizlik sorumlu tutulmaktadır.

Subakut Gelişen Parkinsonizm veya Akatizi: Bu tablolar çoğunlukla nöroleptik kullanımından sonraki birinci ile üçüncü ay içinde gelişir. İatrojenik Parkinsonizm adı da verilen tabloda nöroleptik kullanımını izleyen haftalar içinde, maske yüz, bradikinezi, küçük adımlarla yürüme gibi parkinsonizmin daha çok akinetik-rijid belirtileri görülür, nadiren buna tremor da eklenebilir. Mekanizma dopamin reseptörlerinin blokajı sonucu dopaminerjik geçişin azalmasıdır. Sorumlu ilacın kesilmesi ve antikolinerjik ilaçların uygulanmasıyla bulgular yavaş yavaş geriler. Nöroleptik kullanımı sonucu, erken dönemde ve dozla ilgili olarak ortaya çıkabilen bir diğer tablo akatizidir. Klinik olarak subjektif huzursuzlukla birlikte, sürekli hareket etme isteği, yerinde duramama vardır. Bunlara sıklıkla stereotipik hareketler eşlik eder. Fizyopatolojisi bilinmemektedir. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi gerekir, ilaveten antikolinerjikler veya benzodiazepinler de uygulanabilir.

Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan, bazen geri dönüşümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda, tedavi başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkarlar. Genellikle yüz, ağız çevresi, ekstremiteler ve gövdede, sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu gelişen aşırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. Tardiv diskinezi çiğneme, yutma gibi çeşitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. İstemsiz hareketlerin niteliği başlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. İdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Benzer şekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıştır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dışında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boşaltıcı ilaçlar, selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir.
PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI

Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. Yakınmaların başlangıcının ani olması, psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması, ciddi handikaplar yaratması, alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması, hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi, kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması, plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması, ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düşündürür. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir.

 

EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM VE BAZAL GANGLİONLAR

Ekstrapiramidal sistem deyimi motor işlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dışında, ona benzer şekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düşüncesiyle, nöroanatominin tarihsel gelişimi esnasında tanımlanmış bir deyimdir; kelime itibarıyla da “piramidal sistemin dışında kalan sistem” anlamına gelir. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil,ne olmadığıyla tanımlanmış bir sistemdir. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaşılmışsa da bu deyim yine de kullanıla gelmiştir. Ekstrapiramidal sistemin ana oluşumu bazal ganglionlardır.

 

Hareket bozuklukları kavramı klinikte iki ayrı anlamda kullanılmaktadır. Bu kavram bir yandan istemsiz veya anormal elemanter hareket bozukluklarını ifade ederken bir yandan da bu anormal hareketlerin altında yatan hastalıkları ifade etmektedir. Örneğin tremor fenomenolojik olarak iyi tanımlanmış elemanter bir hareket bozukluğudur, esansiyel tremor ise bu elemanter bozukluğun altında yatan hastalıklardan bir tanesidir. Bu grup hastalıklarda tutulan fonksiyonel sistem ve anatomik yapıları göz önüne alarak hareket bozuklukları hastalıklarına ekstrapiramidal sistem hastalıkları veya bazal ganglia (bazal ganglionlar, BG) hastalıkları da denilmektedir.

 

Kortikal aktivasyon normal ise istemli hareketler normaldir.Kortikal aktivasyonda azalma varsa istemli hareket inhibe olur. Parkinson hastalığında olduğu  gibi hipokinetik hareket bozukluğu gelişir. Kortikal aktivasyonda artış olursa hareketler artar ve kore gibi hiperkinetik hareket bozuklukları görülür.

 

EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM HASTALIKLARI VE HAREKET BOZUKLUKLARI

-Parkinson Hastalığı ve Parkinsonizm

-Huntington koresi

-Sydenham koresi,

-Korea gravidarum

-Wilson hastalığı,

-Torsiyon distonisi, blefarospazm

-Akut distonik reaksiyon, Tardif distoni, Tardive diskinezi,

-Nöroleptik malign sendrom

 

PARKİNSON HASTALIĞINDA TEMEL KLİNİK BULGULAR

• Tremor (İstirahat tremoru)
• Rigidite
• Akinezi-bradikinezi
• Postural instabilite (Parkinson hastalığında en son çıkan bulgudur. Parkinsonizm tablolarında ise erken çıkabilir). Parkinson hastalığında lezyon nigrostriatal yoldadır.

 

 

EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM HASTALIKLARINDA BULGULAR

1.HİPERKİNETİK  HAREKETBOZUKLUKLARI (DİSKİNEZİLER)

2.HİPOKİNETİKHAREKET BOZUKLUKLARI

 

HİPERKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI (DİSKİNEZİLER)

Birkaç kas veya kas grubunu hareket ettiren sinirlerin (motor sinirler) değişik nedenlerle, uyarılmasıyla o kas grubunda olağanüstü ve oldukça kuvvetli kasılmaların oluşması durumudur.

• Kore(Sıklıkla elde daha az sıklıkla baş ve dilde görülen istemdışı, ani kısa süreli hareketlerdir)
• Ballismus(Vücudun bir yarısında görülen, kol ve bacağı tümüyle tutan, geniş amplitüdlü, şiddetli istemsiz hareketlerdir)
• Atetoz(Yavaş, yılanvari, kıvranma hareketleridir)
• Tremor(İstemsiz sıklıkla eller ve el parmaklarında görülen titremelerdir)
• Distoni(Vücudun tamamında ya da bir kısmında görülen istemsiz ağrılı kas kasılmalarıdır)
• Miyoklonus(Sıçrama hareketidir)

 

HİPOKİNETİKHAREKET BOZUKLUKLARI

Hareketler azalmıştır

• Akinezi(Normal bir insanda kendiliğinden oluşan otomatik hareketlerin bir bütün olarak azalması ya da kaybolmasıdır)
• Bradikinezi(Hareketlerin yavaşlaması durumudur. Çoğunlukla Parkinson hastalığında görülür)
• Rigor:Rigidite: Kaslarda tonus artışı vardır. Harekete direnç vardır.
• Hipotoni(Kas gevşekliği durumudur)

 

HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI

Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması, güçleşmesi, yavaşlaması ve eşlik eden kas tonusundaki artıştır. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur.

Parkinson sendromunu oluşturan semptomlar bradikinezi-akinezi, rijidite, bazen eşlik eden postüral instabilitedir. Bu belirtilere istirahat tremoru eşlik edebilir, ancak bu şart değildir. Bradikinezi hareketleri başlatmakta güçlük, uygulamada yavaşlık ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirleşmesi olarak tanımlanır. Kelime itibariyle akinezi hareketleri hiç yapamama olarak tanımlansa da pratikte sıklıkla bradikinezi ile eş anlamlı olarak kullanılır. Rijidite agonist ve antagonist kasların eşzamanlı olarak kasılmalarına bağlı olarak ortaya çıkan, o bölgenin pasif hareketi esnasında bir kurşun boruyu bükercesine devamlı bir direnme şeklinde kendini gösteren kas tonusundaki artışı ifade eder. Postüral instabilite ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, alınan vücut pozisyonun devamını sağlayan postüral reflekslerin bozulması veya kaybıdır. Postüral instabilite sonucu hastalar oturdukları yerden desteksiz kalkmada zorluk çekerler, otururken veya ayakta spontan veya hafif itmeler, tökezlemeler sonucu öne, arkaya veya yana düşme eğilimi gösterirler. Düşmenin yönüne göre buna antero-, retro- veya lateropulsiyon denir. Parkinson sendromunda görülen tremor tipik olarak istirahat halinde ortaya çıkan, tutulan ekstremitenin kullanılmasıyla geçici de olsa kaybolan, belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkan, yavaş frekanslı (4-6 Hz), kaba bir tremordur. Sıklıkla başparmak ve işaret parmağının birbirlerine ritmik sürtmesi olarak ortaya çıkar ve bu niteliğiyle hap yapma veya para sayma tremoru olarak da adlandırılır. Parkinson sendromu tanısı koymak için tüm bu belirtilerin bir arada olması gerekmez. Bazı hastalarda sadece bradikinezi ve rijidite saptanıp akinetik-rijid sendrom tanısı konurken diğer hastalarda buna tremor veya postüral instabilite ya da her ikisi eklenebilir, bazı hastalarda ise tabloya tremor hakim olabilir.
PARKİNSON HASTALIĞI SINIFLAMASI

DEJENERATİF

 1-  İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH)

2-  Parkinson artı sendromları

-Multisistem atrofisi

-Progresif supranükleer felç

-Kortikobazal dejenerasyon

-Lewy Cisimcikli Demans

3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif hastalıklar

-Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17

-Huntington Hastalığı

-Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Hastalığı)

-Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu

-Frontotemporal demans-parkinsonizm kompleksi

-Dentatorubropallidoluysian atrofi

-Pallidal dejenerasyonlar

-Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar

-Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon

-Nöroakantositoz

SEMPTOMATİK

1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati, multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve infarktları)

2- Normal basınçlı hidrosefali

3- Yer kaplayıcı lezyonlar

4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum)

5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller, organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid)

6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz)

7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı)

8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde)

9- Demiyelinizan hastalıklar

10- Psikojenik Parkinsonizm

 

 

 İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI

Nörodejeneratif hastalıklar arasında Alzheimer hastalığından sonra en sık rastlanılan ikinci hastalıktır. Değişik ülke ve ırklarda yapılmış istatistikler bu hastalığın prevalansının genel popülasyonda binde 2-3, 55 yaş üzerinde ise %1 civarında olduğunu göstermiştir. Hastalığın başlangıç yaşı ortalama 50-60 yaş aralığında olup prevalansı ilerleyen yaşla artmakla birlikte Parkinson hastalığı genç yaşlarda da başlayabilir; tüm hastaların %5’inde hastalık 40 yaşından önce başlar. Bu durumda genç başlangıçlı, 20 yaşın altında başlayan hastalarda ise juvenil Parkinson hastalığından söz edilir.

Parkinson hastalığındaki patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars compacta’daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı, kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan, ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması şeklindedir. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleşmesi gerekmektedir. Parkinson hastalığının patolojik olarak kesin teşhisinin konulması için mutlaka bu değişikliklerin saptanması gereklidir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar Parkinson hastalığına ait ilk patolojik bulguların olfaktor bulbus ve beyinsapı yapılarından başladığını, daha sonra  substantia nigra pars compacta’ya yayıldığını  ve hastalığın ileri evrelerinde ise kortikal yapılara ulaştığını göstermiştir.

Hastalığın etyolojisi ve hücre kaybına yol açan patofizyolojik olayların niteliği henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Çevresel ve genetik faktörler hastalığa sebep olur.Bu görüşe göre sporadik  parkinson hastalığı genetik yatkınlık taşıyan insanlarda çeşitli çevresel faktörlerin etkisi sonucu ortaya çıkmaktadır. Son zamanlarda bulunan genetik ve biyokimyasal veriler ışığında hastalığın patogenezinde, hücre içinde yıpranmış proteinlerin yıkım sürecinde oluşan aksamaların rol oynadığı görüşü ağırlık kazanmıştır. Bu görüşle uyumlu olan bir başka bulgu da PH’nın  patognomonik bulgusu olan Lewy cisimciklerinin içinde çeşitli protein birikintilerinin saptanmasıdır. Bu süreçteki ana mekanizmanın ise, yıpranmış proteinlerin yıkımından sorumlu olan ubiquitin-proteozom yolunun genetik ve/veya çevresel nedenlerle hasara uğraması olduğu düşünülmektedir. Parkinson hastalığında bugüne kadar gösterilebilmiş, üzerinde az çok fikir birliğine varılmış biyokimyasal anomalilerden biri mitokondriyal işlev bozukluğudur; bu da hücrenin enerji metabolizmasını aksatarak enerjiye bağlı tüm süreçleri (örneğin hücre içi protein trafiği ve yıkımı) etkileyebilir. Ayrıca lizozomal disfonksiyonun (ki bu da protein yıkımında rol oynar) ve inflamasyonun da Parkinson hastalığının etyopatogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda saptanan risk faktörleri; ileri yaş, birinci derecede akrabalarda Parkinson hastalığının varlığı, özgeçmişte anlamlı kafa travmasının bulunması ve kırsal alanda yaşamadır. Kırsal yaşamın tarımsal ilaçlara maruziyeti arttırdığı, bu ilaçların ise dopaminerjik hücrelerde ölüme yol açtığı düşünülmektedir. Yine böyle çalışmalarda saptanan koruyucu faktörler ise sigara kullanımı ve belli bir miktarın üzerinde kahve içilmesidir. Bu faktörlerin hangi mekanizmalarla hastalık riskini arttırdığı ya da azalttığı henüz bilinmemektedir.

Parkinson hastalığının genetik özellikleri son on yıl içinde çok daha iyi anlaşılmaya başlamıştır. Genç başlangıçlı Parkinson hastalarında yapılan, tek yumurta ikizleriyle çift yumurta ikizlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada tek yumurta ikizlerinden birinde hastalık saptandığında diğerinde de hastalığın ortaya çıkma riskinin çift yumurta ikizlerine kıyasla anlamlı olarak arttığı saptanmıştır. Bu bulgu hastalıkta genetik faktörlerin etkili olduğu yönünde kuvvetli bir kanıt sağlamıştır. Ailevi Parkinson hastalığı tüm Parkinson hasta popülasyonunun %10-15’inden azını oluşturmaktadır. Ayrıca  bugüne kadar saptanan genetik bozukluklar da ailevi Parkinson hastalarının ancak bir kısmında bulunmaktadır. Bu bulgu Parkinson hastalığına sebep olan başka genetik mutasyonların varlığını düşündürmektedir.

Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi, rijidite, tremor ve postüral instabilitedir. Ancak Parkinson hastalığı teşhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez, özellikle hastalığın başlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun bir yarısında başlar. İlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru, bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleşmesi, tutuklaşması, yavaşlaması ya da tüm hareketlerin, özellikle yürümenin yavaşlaması, vücudun öne doğru eğilmesi şeklindedir. Bu belirtiler kural olarak sinsi başlayıp yavaş yavaş ilerlerler, zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değişip küçüldüğünü, düğme iliklemek ya da açmak gibi ince işlerde zorluk çektiklerini, gece yatakta dönmenin, yerlerinden kalkmanın güçleştiğini, hareketlerinin, yürümelerinin yavaşladığını, ayaklarını sürterek yürüdüklerini, harekete başlamada güçlük çektiklerini buna karşın kaba kas kuvveti gerektiren işlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler. Terleme, salivasyon ve derinin yağlanması artabilir, hastalığın başlangıcında omuz, sırt, ekstremite ağrıları olabilir. Omuz ağrısı başlangıç bulgusu olarak oldukça sıktır, bu tip hastaların teşhisi ağrıya odaklanıldığı için gecikebilir. Hasta yakınları yüzün donuklaştığını, sesin hafif çıktığını ve konuşmanın anlaşılmasının güçleştiğini bildirebilirler. Parkinson hastalığının premotor bulguları olarak da kabul edilen REM uykusu davranış bozukluğu (uykunun rüya safhası olan REM uykusu sırasında canlı rüyalara bağlı olarak konuşma, bağırma, atma, sıçrama, çırpınma şeklinde  hareketler), koku duyusunun kaybı (anosmi) ve kabızlık hastaların çoğunda görülür. Bu bulgular motor bulguların başlamasından yıllarca önce ortaya çıkabilirler. Uygun zihinsel testlerle bakıldığında hastaların birçoğunda hafiften ağıra kadar uzanan zihinsel işlev bozuklukları saptanır. Özellikle yaşlı hastalarda ve hastalığın ilerleyen yıllarında hastaların bir kısmında Parkinson Hastalığı demansı gelişebilir, bu oran hastalığın 15-20. yıllarında %50-80 gibi çok yüksek rakamlara ulaşabilir.

Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz, hipofonik, zor anlaşılan bir konuşma, ardısıra veya tekrarlayıcı el, ayak hareketlerini başlatmada güçlük, yavaşlama, beceriksizlik, hareketin amplitüdünde azalma ve değişkenlik saptanır; uzuv bulguları sıklıkla asimetriktir. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar, yürümeyi başlatmada güçlük çekebilir, yürümesi küçük adımlarla, yavaş, gövde öne doğru eğiktir, ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz.Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. Hastada düşük frekanslı, kaba bir istirahat tremoru görülebilir, bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur, belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir, genelde hastanın işlevselliğini bozmaz. Tremor tek taraflı ya da bir tarafta baskın olabileceği gibi bacak ve  çeneyi tutmak üzere yaygın da olabilir. Tutulan uzuvların pasif hareketi esnasında rijidite tarzında, yani bir kurşun boruyu bükercesine sürekli bir dirençle karşılaşılır, rijidite el bileğini hareket ettiren kaslarda olduğunda dişli çark belirtisi alınır. Bununla kastedilen el bilekten itibaren yukarı aşağı hareket ettirildiğinde birbirini döndüren iki dişli çarkın her dişlisinin atlayışında görülen kesik kesik bir direnç hissinin alınmasıdır. Benzer bir duyguyu rijidite olmadan, muayene edilen elde mevcut olan bir istirahat tremoru da verebilir. Rijidite karşı ekstremitenin kuvvetle innerve edilmesi (örneğin karşı eli yumruk yapma) esnasında artar. Postüral instabilite mevcutsa hasta spontan olarak, özellikle yokuş veya merdiven çıkarken ya da inerken düşebilir, ayaklar hafif ayrık şekilde dururken hafiçe öne, arkaya veya yana doğru itelendiğinde de kendisini yakalamakta güçlük çeker, tutulmazsa blok halinde itilen yöne doğru düşebilir. Diğer nörolojik muayene bulguları arasında baskılanamayan nazopalpebral refleks (burun köküne vurulduğunda refleks olarak oluşan göz kırpmanın istemli olarak baskılanamaması), artmış snout refleksi (dudakların üzerine vurulduğunda dudakların öne doğru büzülmesi), pozitif palmomental refleks (avuçiçi kuvvetle çizildiğinde o taraf submental bölgenin kasılması) gibi canlı yüz refleksleri sayılabilir.

Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaşım azalmış dopaminerjik geçişi arttırmaya yönelik bir yerine koyma tedavisidir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. Levodopa dopaminin ön maddesidir, dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. Bu maddeler kan beyin bariyerini geçmedikleri için levodopanın beyinde dopamine çevrilmesini engellemezler. Levodopa preparatları Parkinson hastalığında en etkili ilaçlardır. Ancak yüksek dozlarda ve uzun süre kullanıldıklarında zamanla alınan motor cevapta dalgalanmalar, hastanın doza bağlı veya ondan bağımsız olarak açılıp kapanması, istemsiz hareketler (diskineziler) gibi yan etkiler ortaya çıkarlar. Bu yüzden Parkinson hastalığının modern tedavisinde özellikle de hasta erken yaşta ise bu preparatlarla tedaviye başlamayı geciktirme eğilimi vardır. Dopaminerjik geçişi artırmaya yönelik olarak kullanılan ikinci grup ilaçlar dopamin agonistleridir.Bu ilaçlar dopamin reseptörlerine bağlanarak dopaminin etkisini taklit ederler. Bromokriptin, lisurid, pergolid, piribedil, kabergolin, ropinirol, piramipeksol gibi ilaçlar bu gruptandır. Bir başka dopamin agonisti olan apomorfin etki süresinin kısalığı ve yanlızca subkutan uygulanabilmesi nedeniyle “açık-kapalı” dalgalanmaları olan ileri evre Parkinson hastalarında kullanılmaktadır. Tedavide bugünkü yaklaşım eğer hastanın yaşı 65-70 yaşından önce ve eşlik eden ciddi bir sistemik hastalığı veya demansı yoksa tedaviye bir dopamin agonistiyle başlayıp ihtiyaç halinde bir levodopa preparatı eklemek yönündedir. Ancak agonistlerin etkisi genelde levodopa kadar güçlü olmadığından ve bu ilaçlar genelde yavaş titrasyona ihtiyaç gösterdiklerinden bazen, özellikle hızla etki alınmak istenen ağır hastalarda tedaviye doğrudan levodopa preparatlarıyla başlamak gerekebilir. Dopamin agonistlerinin yan etkileri genelde levodopaya göre daha fazladır. Tedavide kullanılan diğer ilaçlar bazal ganglionlarda dopamin ile asetilkolin arasında normalde varolan ve asetilkolin lehine bozulan dengeyi tekrar sağlamak için verilen antikolinerjik ajanlar (biperiden, bornaprin, triheksifenidil) ve dopaminin sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlamaya yönelik olarak verilen, dopamini yıkan ana enzim olan monoaminooksidaz-B’yi (MAO-B) inhibe eden ajanlardır (selejilin ve rasajilin). Antikolinerjikler yaşlı hastalarda kullanılmamalıdır. Rasajilin ve selejilin hastalığın başlangıcında, az ve hafif bulguları olan hastalarda başlangıç tedavisi olarak bir süre tek başlarına kullanılabilirler. Son yıllarda kullanıma çıkan bir başka ilaç grubu ise çevre dokularda ve beyinde levodopayı metabolize eden bir diğer enzim olan katekol-O-metil transferazı (COMT) inhibe eden ve böylelikle beyine geçen levodopa miktarını arttıran ve levodapanın yarı ömrünü uzatan ajanlardır (entakapon, tolkapon). Entakapon’un levodopa ve karbidopa ile kombine edildiği bir üçlü kombinasyon da mevcuttur.

Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisi de tekrar popülarite kazanmıştır. Seçilen cerrahi hedefler ön plandaki semptomlara göre değişir ve talamus, globus pallidus internus ve subtalamik nukleusu içerir. Uygulanan teknik ise ya bu bölgelerin yüksek frekanslı ses dalgalarıyla yakılması ya da hedef bölgelere yerleştirilen derin elektrotlar vasıtasıyla uygulanan yüksek frekanslı elektrik uyarılarıyla (derin beyin stimülasyonu) bu bölgedeki, aktivitesi anormal olarak artmış hücrelerin aktivitelerini azaltmaya yöneliktir. Derin beyin stimülasyonu yöntemi için günümüzde en çok tercih edilen hedef subtalamik nukleustur.

İdyopatik Parkinson hastalığı kural olarak yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Dopaminerjik tedavinin kullanılmaya başlamasıyla hastaların prognozu anlamlı olarak düzelmiş ve ortalama yaşam beklentileri uzamıştır. Bununla birlikte prognoz hastadan hastaya ciddi farklılıklar gösterir. Hastaların yaklaşık üçte biri tüm hastalık boyunca tedaviye cevap verip önemli bir kısıtlama olmadan yaşamlarını sürdürürken bir kısmında tedavi cevabı zamanla bozulur, bir kısmı ise başlangıçtan itibaren tedaviye kısıtlı cevap verirler. Bu son gruptaki hastaların büyük bir kısmının, başlangıçta klinik olarak idyopatik Parkinson hastalığından ayırt edilemese dahi aşağıda bahsedilecek Parkinson artı sendromlarına dahil olduğu düşünülmektedir.

 

PARKİNSON ARTI SENDROMLARI

Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi, rijidite, tremor, postüral refleks bozuklukları) yanına başka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir, Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuştur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen birçok hastalık vardır.

MULTİSİSTEM ATROFİSİ

Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen, klinik bulguları kısmi örtüşme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. Geçmişte striatonigral dejenerasyon, sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromuolarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. Bu hastalarda substantia nigra, striatum, inferior oliva, pons, medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değişen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm), serebellar (ataksi, dismetri), pontin (piramidal, okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans, ortostatik hipotansiyon) değişen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen, alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. Kesin patolojik teşhis için bu cisimciklerin görülmesi şarttır, ancak bunlar nadiren başka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA’ya özgün değildir.

Son olarak gelinen nokta MSA’yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taşımamasıdır. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu, otonomik bulguların az ya da çok eşlik etiği, serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır.

MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaşlarda bir parkinsonizm tablosuyla başlar ve başlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler, ya kısmi cevap verirler ya da başlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite, postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan başın öne eğilmesidir. Başlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. Bu bağlamda idrar inkontinansı, erektil impotans, ortostatik hipotansiyon, terleme bozuklukları görülebilir. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir, hasta ayağa kalktığında baş dönmesi ve fenalaşma hissi tarif eder. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi başlayıp yavaş ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi, dismetri, göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. Otonomik şikayetler, piramidal bulgular ve rijidite, bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eşlik edebilir.

MSA’de görülen parkinsonizm, tedaviye idyopatik Parkinson hastalığından daha kötü cevap verir. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir, ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları, ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. MSA’nın prognozu idyopatik Parkinson hastalığından  daha kötüdür, teşhisten sonra ortalama yaşam süresi sekiz yıl civarındadır.

Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP)

Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. İlk tanımlayan araştırıcıların adına atfen bu hastalıkSteele-Richardson-Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değişik yapılarda, bazal ganglionları oluşturan özellikle pallidum, subtalamik nukleus, substantia nigra gibi oluşumlarda nöron kaybı ve gliozis, bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir; bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak şekilde yaygınlaşabilir.

PSP’nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakış felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. Hastalığın başlangıcında dengesizlik ve sık, sebepsiz düşmeler oldukça karakteristiktir. Hastalığın başlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düşmeler Progresif supranükleer felci düşündürmelidir. Konuşma erkenden etkilenebilir, ses alçak tonda, konuşma dizartrik ve zor anlaşılır hale gelir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan, görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. Kişilik değişiklikleri, mental yavaşlama, dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. Muayenede özellikle aksiyal tipte, yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları, ekstremitelerde bradikinezi saptanır. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında idyopatik Parkinson hastalığına benzeyebilir (asimetrik başlangıç, istirahat tremorunun varlığı, iyi L-dopa cevabı, yavaş progresyon).  Bu hastalarda zamanla klasik Progresif supranükleer felç bulguları ortaya çıkar. Bazı hastalarda yavaşlamış dil hareketleri, canlı yüz refleksleri, kontrolsuz, duygusal komponenti olmayan ağlama ve gülme ile karakterize psödobulber parezi görülebilir. Bu hastalık için tipik olan göz hareketleri bozukluklarıdır. Hastalarda özellikle vertikal bakış kısıtlanır, hasta sıklıkla aşağıya, bazen de yukarıya ve hastalık ilerledikçe yanlara istemli olarak bakamaz, bakmak istediğinde gözler yerine başını tüm olarak o yöne çevirir. Hastanın başı pasif olarak aşağı ve yukarı oynatıldığında gözlerin serbestçe aşağı-yukarı hareket ettiği gözlenir (taş bebek fenomeni), bu da göz hareketlerinin nükleer seviyede sağlam olduğunu, ancak supranükleer kontrolün bozulduğunu gösterir. Nöropsikolojik incelemede hastaların özellikle dikkat, mental hız ve yürütücü işlevlerde bozulma gösterdiği gözlenir.

Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. Sürekli ve yavaş bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür, başlangıçtan itibaren ortalama yaşam süresi 5-6 yıl civarındadır.

Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)

Adından da anlaşılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların şişmesi, balonlaşması ve akromazisi (soluklaşması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi, substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal, beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir.

Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeşitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Hastalık orta-ileri yaşlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla başlayabilir. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite, bradikinezi, distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleştirecek ağırlıkta olabilir. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir, bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez, daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan, bir uzvun vücuda ait olmadığı hissi ve bu uzvun istemdışı, iradeden bağımsız, bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri, içine konulan eşyaları tanıyamama) içerir. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluşur. Bazen supranükleer tipte bir bakış felci gelişebilir ve Progresif supranükleer felç ile karışabilir. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri, yakalama refleksi gibi ilkel refleksler, disfaji(yutma güçlüğü), bazen de serebellar(beyincik)belirtileridir.

Kortiko bazal dejenerasyonluhastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Miyoklonus klonazepam’dan, distoni baklofen’den yararlanabilir. Kontraktür gelişmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. Hastalık başladıktan sonra sürekli ve yavaş bir şekilde ilerler, prognozu kötüdür, başlangıçtan itibaren yaşam beklentisi 6-8 yıldır.

 Lewy Cisimcikli Demans

Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir başka hastalıktır. Patolojik özelliği idyopatik Parkinson hastalığında Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı, gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse, bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır.

Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla başlayabilir, bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir, ancak teşhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. Parkinsonizm tablosu idyopatik Parkinson hastalığından farklı değildir, bradikinezi, rijidite, tremor, postüral instabilite görülebilir, düşmeler göreceli olarak daha sıktır. Demans diseksekütif tipte, yani frontal loba atfedilen işlevlerin ön planda tutulması şeklindedir; dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal işlevlerin bozukluğu da görülür. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir, hastalar bazı günler belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar, klasik nöroleptiklere aşırı duyarlılık, senkoplar, ani uyuklamalar sayılabilir.

Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından başlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar, zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiştir. Halüsinasyonların ve diğer davranışsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı, gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır.

SEMPTOMATİK PARKİNSONİZM

Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dışında beynin işleyişini, anatomisini, nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. Bunlar arasında ilaçlar, zehirlenmeler, vasküler nedenler, hipoksi, travma, infeksiyonlar, normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. Diğer bir semptomatik parkinsonizm nedeni psikojenik parkinsonizmdir.

İlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. Benzer özellik taşıyan dopamini boşaltıcı ilaçlar, antiemetikler, kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de   parkinsonizme yol açabilir. Belirtiler genelde subakut yerleşir, tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar.

Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir, tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde, yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir, benzer tablolar maden işçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıştır.

Ağır kafa travmaları sonrasında özellikle akinezinin ön planda olduğu, bazen rijiditenin de katıldığı tablolar görülebilir; bunun bir alt-tipi tekrarlayan kafa travmalarının sonucu olarak boksörlerde gelişen, tabloya demansın da katıldığı dementia pugilistica (punch-drunk) sendromudur. İnfeksiyonlara bağlı olarak gelişen parkinsonizmin prototipi yüzyılın başında salgın olarak ortaya çıkan von Economo ensefaliti sonrası görülen parkinsonizmdir. Bunun dışında viral, bakteriyel, fungal infeksiyonlar sonucu nadiren parkinsonizmin geliştiği de bildirilmiştir. Normal basınçlı hidrosefali beyin-omurilik sıvısının (BOS) geri-emiliminde oluşan bozukluklara bağlı olarak BOS retansiyonu, ventriküllerin genişlemesi ve yakınından geçen liflere baskı yapması sonucunda gelişir, klinik tablosu özellikle vücudun alt yarısını, postürü ve yürümeyi etkileyen parkinsonizm, diseksekütif tipte demans ve idrar inkontinansı olarak ortaya çıkar. Bazal Ganglionların motor bölgelerinde oluşan tümörler ve diğer yer kaplayıcı lezyonlar parkinsonizm tablosuna yol açabilirler. Kronik subdural hematomlarda bazen yürüme ve denge bozuklukları, bradikinezi gelişip parkinsonizmi andırabilir.

ÖNERİLEN KAYNAKLAR

Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier,  2008.

Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2007.

Koller WC, Melamed M. Parkinson’s Disease and Related Disorders Volume I-II: Handbook of Clinical Neurology Series. Amsterdam: Elsevier Health Sciences, 2007.

Sawle G. Movement Disorders in Clinical Practice. Oxford: Isis Medical Media Ltd, 1999.

Watts Rl, Koller WC. Movement Disorders. Neurologic Principles and Practice. 2th edition. New York: McGraw-Hill, 2006.

CEZAYİR TÜRKÜSÜ

‘’Osman attila’nın “afyonkarahisar türküleri” adli eserinde kaydettiğine göre cezayir türküsünün hikâyesi şöyle özetlenebilir’’:

“Barbaros hayrettin paşa tarafından alınarak kanunî sultan süleyman zamanında osmanlıhâkimiyetine giren cezayir, daha sonra fransızlar tarafından işgâl edilir (1827-1830). Buişgâl sırasında fransızlarla savaşan türk askerlerinden pek çok şehit verilir. bunlar arasındaeski adı dinar köyü olan yaylabağı’ndan gençler de vardır.
Şehitlerin yavuklularına, ana babalarına kara haber ulaştığında bütün köylü yasa bürünür ve bu olayın onlar üzerindeki etkileri uzun zaman devam eder. Bu savaşlar sırasında şehit olan mehmet adlı bir yiğidin nişanlısı kara haberi alınca aklını kaçırmıştır. Her gün köyün yüksek, ağaçlı tepesine çıkar, yanık sesiyle içli bir şekilde bu ağıtı söylermiş. O da nişanlısının şehit düşmesine dayanamayarak olaydan kısa bir süre sonra ölmüş, köylülerin göz yaşlarıyla öbür dünyaya yolcu edilmiş’’

‘’türkünün anadolu’nun başka yörelerinden derlenmişmetinlerinin tespit edilebilen ortaya çıkış hikâyeleri de benzer içeriğe sahiptir.”

CEZAYİR TÜRKÜSÜ

Cezayir’in harmanları savrulur
Savrulur da sağ yanına devrilir
Eller annem der de başım çevrilir

Çelenleri mermer taşlı Cezayir
Güzelleri hilal kaşlı Cezayir

Cezayir’in menekşesi top biter
Arasında eğlim eğlim ot biter
Bu ayrılık annem bize çok gider

Çelenleri mermer taşlı Cezayir
Güzelleri hilal kaşlı Cezayir

Cezayir’in yüksek olur evleri
İçindedir ağaları beyleri
Türkçe bilmez Arapçadır dilleri

Çelenleri mermer taşlı Cezayir
Güzelleri hilal kaşlı Cezayir

Cezayir’in gemileri yağlanır
Yağlanır da iskeleye bağlanır
Eller annem der yüreğim dağlanır

Çelenleri mermer taşlı Cezayir
Güzelleri hilal kaşlı Cezayir

Uzm. Dr. Ali AYDIN