İDRAR KAÇIRMA (ENÜREZİS)
Enürezis, çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin(idrar kesesinin) fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacına bağlı olarak çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse “nokturi”, uyanamaz ve yatağına işerse “enürezis” olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik (normal) bir işemedir. İnkontrinansta ise, normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırmayı önleyemez.
Enürezis tanımı
Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra (4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına ya da giysilerine istemli ya da iradedışı olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer(birincil) veya sekonder(ikincil) olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider buna birincil tip (primernoktürnalenürezis) denir; bazılarında ise bir süre (en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış, sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekondernktürnalenürezis) adı verilir. Enürezisnokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna nokturnalenurezis, gündüz uyanıkken işeme ise diurnalenürezis olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek belirtili uykuda işeme (monosemptomatikenürezisnokturna) denilmektedir. Monosemptomatiknokturnalenüreziste rutin görüntüleme yöntemleri gerekli değildir. Nokturnalenürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı, bunların yerine “uykuda işeme” terimi tercih edilmelidir.
Enürezis nedenleri
Öncelikle bir doktora başvurup doğuştan bozukluklarya da idrar yollarında iltihap gibi bir hastalık olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer araştırma sonucu herhangi bir hastalık bulunamazsa, şunlar çocuğun altını ıslatma nedeni olabilir:
-Zamanından önce veya çok baskılı tuvalet eğitimi verilmesi, enüresis oluşumunun en sık rastlanan nedenidir.
-Aşırı temiz, titiz, düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı çocuğun tepkisi enürezi olabilir.
-Hiç tuvalet eğitimi verilmemesi de enüresise yol açabilir. Annenin aşırı koruyuculuğu, çocuğu uzun süre kendisine bağımlı tutumu, bilinçaltı isteği de çocuğu bebeksi kılar.
-Yeni bir kardeşin doğması, çocuğun ilgiyi tekrar üzerinde toplayabilmek için kardeşine özenerek altını ıslatmasına neden olabilir.
-Ailede, ölüm, ayrılık, geçimsizlik, hastalık okul başarısızlığı gibi yaşam olaylarının yarattığı kaygılar, çocukların davranışlarına enüresis şeklinde yansıyabilir.
Primernokturnalenürezis nedenleri
b)Sekonder(ikincil)Gece Enürezis Nedenleri
Yatağını ıslatan çocukların, %15-25’ini oluşturur. Bu çocuklarda altta yatan bir organik neden bulunabilir. İkincil gece enürezisi nedenlerini şu şekilde sıralayabiliriz.
NokturnalEnürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi
Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde enürezisnoktürna görülmektedir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Kendi kendine de düzelebilen enürezisnoktürnanın sıklığı yaş ilerledikçe azalmakta, erişkin yaşlarda %1 oranında devam etmektedir.
Tüm enürezisli hastaların %80’ini primernokturnalenürezis oluşturmaktadır. Primerenürezisde ise organik bir neden saptanamaz. Ancak, hastaların %20’sinde organik bir neden bulunabilir. Çoğunda gece idrar kaçırma vardır. Gündüz kaçırma ya yoktur yada çok enderdir. Dışkılama bozukluğu eşlik etmez. Hastaların %70’inde aile öyküsü bulunur. Sık işeme olabilir. Laboratuar tetkikleri ve nörolojik muayene normaldir. Komplike(karmaşık)enürezise %20 oranında organik bir bozukluk eşlik eder. İşeme bozukluğu vardır. Enkopresis ve kabızlıkla birlikte olabilir. Genellikle geçirilmiş İYE öyküsü mevcuttur.
– Aileler sıklıkla çocuklarının günlük tuvalet alışkanlıklarını bilmedikleri için, bir hafta yada daha fazla süreli bir işeme günlüğü tutulması gereklidir.
-Lumbosakral(bel) bölgesinde omurga düzensizliği düşündürecek kıllanma artışı, renk değişikliği ve sakral gamze bakılmalıdır.
-Çocuğun alt uzuvlarında kas tonusu ve derin tendon reflekslerine bakılmalıdır.
-Dış genital anormallikler değerlendirilirken genital akıntı, labial füzyon ve cinsel istismar belirtilerine dikkat edilmelidir.
-Öyküde idrar akımının normal olmadığını düşündürecek bulgu varsa hastanın işemesi gözlenmelidir. —Bacak sırtında şişlik olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Laboratuvar
İdrar analizi monosemptomatik(tek belirtili)nokturnalenürezisli çocukta en önemli tarama testidir. İYE(idrar yolu enfeksiyonu) olan hastalarda idrarın mikroskopik incelemesinde lökosit yada bakteri, daldırma çubuğunda nitrit veya lökosit pozitifliği saptanır. İdrarda glikozun bulunmaması diabetesmellitusu, idrar dansitesinin 1015 üzerinde olması diabetesinsipidusu ekarte ettirir.
Görüntüleme yöntemleri
Ultrasonografi (US): Disfonksiyonel(yanlış)işemedenörojen mesane ve üretral obstrüksiyon(darlık) düşünülür. İYE kuşkusu ve işeme bozukluğu olan hastalar US ile ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Nörojen mesane veya üriner sistem obstrüksiyonu olan hastalarda voidingsistoüreterografi (VCUG) yapılmalıdır. Ayrıca İYE öyküsü olan hastalar VCUG yapılarak değerlendirilmelidir.
Enürezisde tedavi
Çocuğun altını ıslatması ve dışkısını kaçırmasında anne ve babaların tutumu çok önemlidir. Aile öfke ve utanç duyup, çocuğu cezalandırır, kardeşleri ile kıyaslayabilir. Bazı aileler ise tam aksine çocuğa bez bağlamak, bezini değiştirirken onu öpüp sevmek gibi enüresisi bilmeden destekler tutumdadır. Her iki tutumun da zararlı olduğu, yani cezanın da, sevecen davranışla ödüllendirmenin de doğru olmayacağı bilinmelidir.
Öncelikle çocuğa destek gerekir. Azarlama, utandırma ya da cezalandırma doğru değildir.
Gece tuvalete kalkmak sorunu çözebilir. Özellikle çocuk uykudan 1,5-2 saat sonra uyandırılmalıdır. Çünkü altını ıslatmalar en çok uykunun bu döneminde olmaktadır. Çocuk uyandırılarak idrarı yaptırılır. Yarı uyur durumda idrar yapması ile yatağında uyurken yapması arasında eğitim bakımından pek fark yoktur.
Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi), alarm tedavisi, ilaç tedavisidir (antikolinerjikler, trisiklikantidepresanlar(imipramin), vasopressin)
1.Davranış motivasyonu: Hastaya karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için motive edilmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Çocuğun kuru kalması özendirilmelidir. Çocuğun günlük işemepaterni dikkatlice değerlendirilir. Çocuk yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat içinde işemeye teşvik edilmelidir. Sabah evden ayrılmadan, okulda ve eve dönüşte çocuk işemeye özendirilmelidir. Hastanın akşam yemeği ile aşırı su almaması ve akşam yemeğinden sonra sıvı alımı azaltılması önerilmelidir. Çocuk uyuduktan 1-1.5 saat içinde uyandırılarak tuvalete gitmesi sıvı kısıtlamasının başarısını arttırmaktadır.
2.Alarm cihazı: İlaç tedavisi ile karşılaştırıldığında %75 oranında başarılıdır.
3.İlaç tedavisi: Desmopressin (DDAVP) ve imipramin gece enürezis tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Altı yaşından küçük çocuklarda ilaç tedavisi önerilmez.
4.Diğer yaklaşımlar: Enüretik çocuklarda eliminasyon diyeti, hipnoz, mesane germe egzersizleri (giderek uzayan sürelerle idrarını tutma), akupunktur gibi değişik nonfarmakolojik tedaviler de başarılı olabilmektedir.
Enürezis ve psikolojik sorunlar
Bu durumdan en fazla çocuk rahatsızdır ve kurtulmak istemektedir. Her sabah yatağından ıslak olarak kalkan bir çocuğun duyduğu sıkıntıyı anlamak çok zor değildir. Bu durum aileler tarafından hastalık olarak kabul edilmediği için çocuk devamlı suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptırılmaktadır. Özellikle yabancı bir evde yatması gerektiği ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldığı durumlarda çocuk çok yoğun utanma duygusu yaşar. Bu nedenle birçok faaliyete katılmak istemeyebilir.
Uzm. Dr. Ali AYDIN