”Kalça Çıkığı”

KALÇA ÇIKIĞI YA DA GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ(DÜZENSİZLİĞİ)(GKD)

Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) kalçayı oluşturan yapıların intrauterin(rahim içi) oluşumları sırasında normal olmalarına karşın, çeşitli nedenlerle sonradan yapısal bozulma gösterdiği dinamik bir hastalıktır.

Doğuştan kalça çıkığı, doğuştan femur(uyluk kemiği) başının asetabulumun(leğen kemiğinin  dış yüzündeki eklem)  dışında olması olarak tanımlanmaktaydı. Ancak kalça çıkığının her zaman konjenital, yani doğumsal olarak ortaya çıkmaması nedeniyle “doğuştan kalça çıkığı” yerine bugün artık “gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) (GKD)” terimi daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hastalık dinamik bir gelişim göstermekte ve çocuk büyürken çeşitli etkenlerin varlığında kendiliğinden düzelebilmekte ya da daha az olasılıkla kötüleşebilmektedir. Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) terimi hastalığın bilinen tüm şekillerini (tam çıkık, tam olmayan çıkık, displaziyi) içerir. Gerek asetabulumun(leğen kemiği dış yüzündeki eklem), gerekse uyluk kemiği başlangıç kısmının düzgün gelişmesi için femurbaşının asetabulum içinde yerleşik olması gereklidir. GKD(gelişimsel kalça displazisin) ’de femur (uyluk kemiği )başı ve asetabulum arasındaki ilişki bozulmuş ya da ortadan kalmıştır ve bu yüzden asetabulum ve uyluk kemiği başlangıç kısmındaki yapısal oluşum bozukluğu nedeniyle tedavi geciktikçe, durum daha da kötüleşir.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ(DÜZENSİZLİĞİ) SIKLIĞI VE NEDENLERİ

Her türlü bükme hareketi fleksiyon, germe hareketi ise ekstansiyondur. Bir uzvun vücut orta hattından uzaklaşmasına abduksiyon; vücut orta hattına yaklaşmasına adduksiyon denir.

Yenidoğan bebek kalçaları için fizyolojik pozisyon fleksiyon ve abduksiyondur. Kalçaların ekstansiyon ve adduksiyona zorlandığı her durum gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) için risk oluşturmaktadır.

Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği)’nin Türkiye’deki görülme sıklığının 1000 canlı doğumda yaklaşık 5 ile 15 arasında olduğu öngörülmektedir. Bu da ülkemizde her yıl tedavi edilmediği takdirde; sakat kalma olasılığı olan yaklaşık 14-18 bin yenidoğan ile karşılaşıldığı anlamına gelmektedir. Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) kızlarda yaklaşık 4 ile 8 misli daha fazla görülür. Sol kalçanın daha fazla etkilendiği bilinmektedir.

Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği)’ de birden fazla etken rol oynar; Mekanik yapısal faktörler, (bağ doku gevşekliği, kapsüler yapı ve labrum(asetabular kıkırdağın dış uzantısı), pulvinar(yağ dokusu), ligamentum teres, transvers asetabular bağ gibi asetabular yapılar), Genetik (ırk özellikleri ve cinsiyet) ve Mekanik Çevresel faktörler (oligohidroamnioz(rahi kesesindeki sıvının azalması), makat doğum(bebek poposuyla doğar), ilk doğum, doğum sonrası pozisyon) önemlidir

Pozitif aile öyküsü olan(ailde kalça çıkığı olan bebek öyküsünün olması), doğum öncesi makadi duruş(anne karnında bebeğin başı aşağıda olması gerekirken poposu aşağıda ise buna makadi duruş denir) ya da makadi doğum öyküsü olan((normalde doğumda bebeğin başı gelir. Makat gelişte bebek poposu ile doğar), çoğul gebelik ya da oligohidroamniyoz öyküsü(rahim kesesinde sıvı azlığı) olan, tortikollis(boyun bir tarafa bükülmesi), metatarsus adduktus(doğum sonrası hemen farkedilen bu deformitede ayağın ön kısmı içe doğru kıvrıkdır), pes kalkaneovalgus, gibi eşlik eden deformiteleri olan ve kundak uygulanan bebeklerde Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) daha sık görülmektedir. Bunun yanında beyaz ırkta, ilk doğan kız çocuklar daha fazla risk altındadırlar. Yukarıda belirtilen tüm etkenler “Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) için risk faktörleri” olarak adlandırılırlar. Yenidoğan bebek kalçaları için fizyolojik pozisyon fleksiyon ve abduksiyondur. Kalçaların ekstansiyon ve adduksiyona zorlandığı her durum gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) için risk oluşturmaktadır.

**Metatarsus adduktus(varus), 1000 doğumda 1-2 oranında görülür. Hastalığın neden geliştiği tam olarak bilinmemektedir. En çok mekanik etmenler neden olarak gösterilmektedir. Buna da örnek, çoğul gebelik, oligohidroamnios ve diğer kalça ve boyun deformiteleri gösterilebilir.

**Pes kalkaneovalgus: Doğum sonrası hemen farkedilen bu deformitede bebek, ayağın ön kısmı nerdeyse kaval (tibia) kemiğine bitişik olarak doğar.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE(DÜZENSİZLİĞİ) ÖYKÜDE ÖNEMLİ BULGULAR

-Kalça çıkığı olan kardeş öyküsünün olması,

-Kalça çıkığı olan anne, baba, dede, nine, teyze, hala, dayı, kuzen öyküsünün olması,

-Çoğul gebelik olması,

-Amniyon sıvısı anormallikleri(amniyon sıvısı azlığı, çokluğu, hiç olmaması),

-Makat duruş, makat geliş,

-Kundak yapma

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE(DÜZENSİZLİĞİ) BEBEĞİN MUAYANESİNDE ÖNEMLİ BULGULAR

-Doğumsal tortikollis,

-Ayak şekil bozuklukları,

-Bacaklar arası uzunluk farkı,

-Uyluk ve kasık katlantılarında asimetri(önden ve arkadan bakılınca),

-Kalça abduksiyonunda kısıtlılık(diz ve kalçalar 90 derece bükükken, <70 derece) ya da iki kalça açılmaları arasında fark olması,

-Kalça ve dizler 90 derece bükükken, diz seviyelerinin farklı olması,

-Ortolani bulgusu(kalça abduksiyon hareketi ile yerine konulurken klik sesinin duyulması),

-Barlow bulgusu(kalça adduksiyon hareketi ile yerinden çıkarılırken klik sesinin duyulması)

KALÇA ÇIKIĞININ GELİŞİMİ VE ANORMAL  GELİŞEN ANATOMİSİ

Birincil sorun asetabulum(leğen kemiğinin dış yüzeyindeki eklem) ve uyluk kemiğinin başlangıç kısmında olup, çevre yumuşak dokulardaki değişiklikler ikincildir. İntrauterin 8. haftada oluşan kalça ekleminde gelişimin doğum sonrası ilk 4 yılda belirgin hızla olmakla birlikte 8 yaşına kadar devam ettiği ve bu yaştan itibaren gelişimin çok yavaşlayarak kalçanın yaklaşık 15 yaşlarında erişkin şeklini aldığı kabul edilir. Doğumda hemen tümü kıkırdak olan asetabulum ilk 3 ayda hızla kemikleşirken eklemde yerleşik femur(uyluk kemiği) başının baskısıyla şekillenir.

Femur başı ile asetabulum ilişkisinin bozulduğu düzensizlikte veya çıkıklarda asetabular anteversiyon artar ve frontal planda eğimi düzleşir. Proksimal femurda anteversiyon ve baş-boyun açısı artar. İliopsoas tendonu inferomedial kapsül üzerine baskı yaparak asetabulum girişini daraltır. Pelvifemoral kaslar (adduktor ve gluteus medius ve minimus) kısalır ve kontrakte(gerilir)  olur. Asetabular kıkırdağın dıştaki uzantısı olan labrum hipertrofiye uğrar ve inverte(içeri çöker) olur. Asetabulum içindeki yağ dokusu (pulvinar) kalınlaşır ve asetabulumu doldurur. Ligamentum teres uzar ve kalınlaşır. Transvers asetabular bağ yukarı doğru çekilir ve kalınlaşır. Anteromedial eklem kapsülü gerginleşir ve asetabulum girişini daraltır. Bu sayılan ikincil yumuşak doku değişiklikleri femur başının yeniden asetabulum içine dönmesine engel olurlar.

KALÇA ÇIKIĞINDA MUAYANE

Doğumda hemen tümü kıkırdak olan asetabulum ilk 3 ayda hızla kemikleşirken eklemde yerleşik femur(uyluk kemiği) başının baskısıyla şekillenir.

Yenidoğan döneminde Ortolani ve Barlow testleri önemlidir. Her iki test de başparmaklar uyluk inferomedialinde, ikinci ve üçüncü parmaklar büyük trokanter üzerinde, kalçalar ve dizler 90 derece fleksiyondayken yapılır ve kalçaların bakısı tek tek yapılır. Ortolani testinde kalça 90 derece fleksiyondayken, abduksiyona alınırken kalçanın bir engelden atlayarak yerine girmesi ikinci ve üçüncü parmak uçlarıyla hissedilir.

Barlow testinde bakısı yapılan tarafta kalça fleksiyonu azaltılıp adduksiyona alınırken arkaya doğru nazikçe itilir ve asetabulumdan arkaya doğru çıkıp çıkmadığı ikinci ve üçüncü parmak uçlarıyla hissedilir. Yaklaşık 100 bebekten 5’inde klinik ve/veya ultrasonografik olarak instabilite(kayma) saptandığı; ancak bunların yaklaşık %90’ının 6.hafta civarında kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir. Bu da bize neden konjenital kalça çıkığı yerine gelişimsel kalça (displazisi)düzensizliği(GKD) teriminin kullanıldığını kanıtlamaktadır.

Abduksiyon kısıtlılığı oldukça güvenilir bir muayane yöntemidir ve özellikle tek taraflı gelişimsel kalça (displazisi)düzensizliği olgularında oldukça özgündür.

**sağ kalçada abduksiyon kısıtlılığı görülmekte.

Bir başka fizik bakı yöntemi uyluk ve kasık pililerinde(deri katlantıları) asimetri olup olmadığına bakılmasıdır.

**Çıkık olan sağ kalça tarafındaki uylukta görülen pili sayısı 3, normal  olan sol kalça tarafındaki uylukta görülen pili sayısı 2’dir. Yani çıkık olan kalça tarafındaki uylukta görülen pili sayısı, diğer normal  olan kalça tarafındaki uylukta görülen pili sayısından daha fazladır.

**Çıkık olan sol kalça tarafındaki  uylukta pili sayısı 2’dir. Normal olan sağ kalça tarafındaki uylukta  pili görümemekte.

Galeazzi (Allis) belirtisi hasta sırtüstü yatarken, kalça ve dizler fleksiyonda dururken karşıdan bakıldığında dizlerin yüksekliği arasında eşitsizlik olması ve çıkık taraftaki dizin daha aşağıda olmasıdır. Ancak, iki taraflı çıkıklarda abduksiyon kısıtlılığı, pili asimetrisi ya da Galeazzi belirtisi yanıltıcı olabilir.

**Çıkık olan sağ kalça tarafındaki diz seviyesinin sola göre daha düşük olduğu görülmekte.

Son çalışmalar gelişimsel kalça displazili(düzensizliği) çocuklarda yürümede gecikme olmadığını göstermiştir. Yürüyen çocukta tek taraflı çıkıkta, etkilenen taraf kısadır ve parmak ucunda yürüme mevcuttur, gövde karşı tarafa doğru devrilir (Trendelenburg yürüyüşü).

**Trendelenburg yürüyüşü(ördek vari yürüyüş)

Çıkık tarafta ayağının üzerinde durunca yine çıkık taraftaki abduktor grubu kasların göreceli zayıflığına bağlı olarak pelvis karşı tarafa doğru devrilir. (Trendelenburg bulgusu)

** Trendelenburg bulgusu

Yürüyen çocukta iki taraflı çıkıkta iki taraflı Trendelenburg yürüyüşü (ördekvari  yürüyüş) ve artmış lomber lordoz(normalde omurganın bel bölgesi , yandan bakıldığında hafifçe öne doğru konveksite gösterir ki, buna normal lomber lordoz) vardır. Tedavi edilmeyen ya da tedavi sonrası komplikasyon(zarar) gelişen olgularda ileri dönemlerde kalça ağrısı ve işlevlerinde bozulma görülebilir.

KALÇA ÇIKIĞI OLAN BEBEKLERDE ÇOK ÖNEMLİ FİZİK MUAYANE BULGULARI

-Ortolani bulgusu,

-Barlow bulgusu,

-Abduksiyon kısıtlılığı(*iki taraflı çıkıklarda yanıltıcı olabilir),

-Kasık ve uyluk katlantılarında simetri(*iki taraflı çıkıklarda yanıltıcı olabilir),

-Bacak uzunluk farkı(*iki taraflı çıkıklarda yanıltıcı olabilir).

KALÇA ÇIKIĞINDA TANI KOYDURAN  RADYOLOJİK YÖNTEMLER

Yenidoğan kalçası ağırlıklı olarak kıkırdak yapıda olduğu için direk radyografi ile değerlendirmek zordur. Bu dönemde asetabulum femurbaşı ilişkisini en iyi kalça ultrasonografisi (USG) ortaya koyar ve radyolojik tanıda yaşamın özellikle ilk 6 ayında kalça USG( ultrasonografisi) altın standarttır

Risk faktörü taşıyan ve/veya en az bir fizik muayane bulgusu pozitif olan bir bebek aksi kanıtlanana dek  gelişimsel kalça displazisili(düzensizliği) olarak kabul edilmeli ve acil olarak radyolojik bakıya yönlendirilmelidir. Ancak risk faktörü taşımayan ve fizik muayanesi normal olan bebeklerde de radyolojik olarak gelişimsel kalça displazisili(düzensizliği) ile karşılaşma olasılığı düşük de olsa (1-2/10.000) vardır. Tüm bunlar bir araya getirildiğinde yenidoğan döneminde ultrasonografik kalça taramasının önemi daha iyi anlaşılmaktadır ve yenidoğan kalça taramasıyla geç tanı nedeniyle cerrahi tedavi gerektiren ve dolayısıyla tedavide başarı şansı düşen olguların sayısı en aza indirgenebilmektedir.

Yenidoğan kalçası iki yöntemle gelişimsel kalça displazisili(düzensizliği) açısından taranabilir. Evrensel taramada tüm yenidoğan kalçaları yaşamın en geç ilk 4-6 haftasında ultrasonografik olarak taranırlar. Seçici taramada ise risk faktörü taşıyan ve/veya en az bir fizik muayane bulgusu pozitif olan bebekler yaşamlarının en geç ilk 4-6 haftasında ultrasonografik olarak taranırlar.  Yenidoğan kalçası ağırlıklı olarak kıkırdak yapıda olduğu için direk radyografi ile değerlendirmek zordur. Bu dönemde asetabulum(leğen kemiği dış yüzündeki eklem) uyluk kemiği başı ilişkisini en iyi kalça ultrasonografisi (USG) ortaya koyar ve radyolojik tanıda yaşamın özellikle ilk 6 ayında kalça USG altın standarttır. Kalça USG’nin en önemli olumlu yönleri hızlı ve kesin tanıya olanak vermesi, çocuk için x-ışını içermediğinden zararlı olmamasıdır. Olumsuz yönleri ise deneyim gerektiren pahalı bir yöntem olması ve son derece hassas olduğu için fazladan tedaviye neden olabilmesidir.

GRAG SINIFLAMASINA GÖRE ULTRASONOGRAFİK KALÇA TİPLENDİRİLMESİ

Kalça ultrasonografisi. (1) femur cismi, (2) osteokondral bileşke, (3) kıkırdak yapıdaki femur başı, (4) sinoviyal katlantı, (5) eklem kapsülü, (6) labrum, (7) iliumun en derin noktası, (8) asetabulum kemik çatı, (9) ilium kemiği, (10) perikondriyum.

Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) tanı ve izleminde ön-arka pelvis grafisi son derece önemlidir ve 6 aydan sonra altın standarttır. Bu grafinin uygun şekilde elde edilmesiyle yapılacak değerlendirmeler tanıda çok değerli bilgiler verir. Çekilmiş bir pelvis ön arka grafisinin değerlendirmeye uygun olduğuna karar verebilmek için her iki obturator foramenlerin(deliklerin) eş şekil ve büyüklükte olduğunu, koksiks alt ucunun simfizis pubis ile aynı hatta ve simfizisten yaklaşık 2 cm yukarıda olduğunu görmek gerekir. Bu şartları sağlayan grafilerde bazı işaret çizgiler oluşturularak değerlendirme görece daha objektif hale getirilir. Hilgenreiner çizgisi her iki kalçadaki Y kıkırdaklarını birleştiren çizgidir. Perkin Ombredanne çizgisi ise Hilgenreiner çizgisine dik ve asetabulumun en dış kenarından geçen çizgidir. Normalde her bir kalça için femurbaşı kemikleşme merkezi bu çizgiler aracılığı ile oluşan 4 kadrandan alt içte olanında yer alır. Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) olgularında femurbaşı kemikleşme merkezi dış kadranlara doğru yer değiştirir. Shenton Menard çizgisi, küçük trokanterden başlayarak femur boynu ve obturator foramen üst sınırı (pubis iç sınırı) ile devam eden yay şeklindeki çizgidir. Normalde bu çizginin süreli bir yay şeklinde olması gerekirken Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği)GKD’li olgularda bu çizginin sürekliliği bozulur. Asetabular indeks açısı asetabulumun frontal plandaki eğimini gösterir. Hilgenreiner çizgisi ile asetabulum tavanına paralel, asetabulumun üst dış kenarından geçen çizgi arasındaki açıdır. İlk 4 ayda <30, 5-24 ayda <25 derece, normal olarak kabul edilir ve patolojik kalçalarda bu açı artar.

Gelişimsel kalça displazisin(düzensizliği)’de artrografi(eklem boşluğuna kontrast madde verilerek röntgen filmi çekilmesi), manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi birincil tanı yöntemleri değildirler.

Kalça kadranları. (H) Hilgenreiner çizgisi, (P) Perkin Ombredanne çizgisi. Normalde femurbaşı kemikleşme merkezinin alt iç kadranda yer alması gerekir.

Shenton-Menard çizgisi. Sağdaki Shenton- Menard çizgisinin devamlılığı sağlam kalçayı gösteriyor. Soldaki  Shenton- Menard çizgisinin kırılması(devamsızlığı) çıkık olan sol kalçayı gösteriyor.

Asetabular indeks açısı (Aİ). Çıkık olan sol kalçada bu açı değeri artmış.

KALÇA ÇIKIĞINDA TEDAVİ

Gelişimsel kalça düzensizliği(displazisi) tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönemdir.

Gelişimsel kalça düzensizliği(displazisi) tedavisinde amaç en kısa sürede kalça eklemini anatomik olarak yerine oturtmak, bunu sürdürerek asetabulum(leğen kemiği dış yüzeyindeki eklem) ve uyluk kemiği başlangıç kısmının normal gelişimini sağlamak, oluşabilecek kalıcı asetabular ya da femoral(uyluk kemiği) düzensizliği gidermek ve femurbaşı avasküler nekrozu(kemiğin kan dolaşımının travmatik veya travmatik olmayan sorunlar nedeniyle bozulması sonucunda, kemik dokunun canlı halini kaybetmesi) oluşmasını önleyerek hastaya yaşam boyu işlevsel bir kalça eklemi sağlamaktır. Tanı ne kadar geç konursa yapılacak girişimlerin karmaşıklığı ve komplikasyon(zarar) riski o kadar artarken, başarı şansı o kadar düşer. Gelişimsel kalça düzensizliği(displazisi) tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönemdir. İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik(hareketli) ya da statik(sabit) ortezlerle tedavi yapılır. Gelişimsel kalça düzensizliği(displazisi) tedavisinde bol ara bezi uygulamasının yeri yoktur. Dinamik bir yöntem olan Pavlik bandajı uygulaması ya da Pavlik yöntemi öncelikle yeğlenir. Statik ortezlerden olan Ilfeld-Craig ve Von Rosen ortezlerinin yüksek başarı ve düşük komplikasyon(zarar) hızına sahip oldukları da belirtilmiştir.

6 aydan sonra konservatif(riskli olmayan) yöntemlerle tedavi başarısız olursa, çocuğun tedavisi hastenede yatarak ve ameliyathanede yapılır. 7-18 ay arasında birincil olarak ya da ilk 6 ayda konservatif yöntemlerin başarısız olduğu kalçalarda kapalı ya da açık redüksiyon(düzeltme) yapılır.

Kalçanın kapalı redüksiyonu ve sonrasında redüksiyonun korunması için alçı uygulaması genel anestezi altında yapılır. Redüksiyonun niteliği ve engel olabilecek yumuşak doku yapıları ekleme kontrast madde verilerek artrografi ile saptanır. Açık redüksiyon, öncelikle başarısız kapalı redüksiyon sonrası yapılır.

Açık redüksiyonda, femurbaşının asetabulum içine girmesine engel olan eklem dışı ve eklem içi yumuşak doku engelleri ortadan kaldırılır. Femurbaşı avasküler nekrozu, tedavi sonrası uzun dönemde sorunlara yol açan en önemli komplikasyondur(zararıdır) ve uzun dönemde dejeneratif(yıkıcı) eklem hastalığına yol açar. Femurbaşı avasküler nekrozu tümüyle tedaviye bağlı gelişir ve önlenebilir. Unutulmamalıdır ki gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) önlenebilir bir sakatlık nadenidir. Gerek toplumun gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) konusunda bilinçlendirilmesi, gerek yenidoğanlarla karşılaşan sağlık ekibinin gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) konusunda eğitimi ve gerekse özellikle yenidoğan döneminde erken tanı ve doğru tedavinin sağlanması başarıda  kilit  rol oynar.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE(DÜZENSİZLİĞİNDE) ERKEN TANI VE TEDAVİ PROGRAMI

Yurt dışı kaynaklı yayınlarda yeni doğan döneminde Gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) görülme sıklığı 1/100, tam çıkıklı çocuk görülme sıklığı da 1/1000 olarak bildirilmektedir. Ülkemiz için böylesi bir veri bulunmamakla birlikte kültürel kaynaklı kundaklamak, yeni doğanın ayaklarından tutularak baş aşağı sarkıtılması, bebeğin bacakları düzgün olsun diye kalça ve dizlerini ekstansiyona alınmaya çalışılması ya da bebeğin sıkı sıkı giydirilmesi gibi olumsuz uygulamalar nedeniyle görülme sıklığının verilen rakamlardan bir hayli yüksek olduğu kabul edilmektedir.

1000 canlı doğumda 10 ile 15 arasında olduğu öngörülmektedir. Yıllık canlı doğum hızının ortalama 1.400.000 olan ülkemizde, bu durum her yıl tedavi edilmediği takdirde sakat kalma olasılığı olan yaklaşık 14-18 bin yenidoğan ile karşılaşıldığı anlamına gelmektedir. Uygun tedavi edilmediğinde gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) olan bireyler toplumda toplam sağlıklı yaşam günü ortalamasının düşmesine, sosyal güvenlik kurumu yükünün artmasına ve ciddi iş gücü kayıplarına neden olmaktadır.

Kalça displazisi(düzensizliği) uygun tedavi edilmediğinde erişkin hayatta kalça eklem artrozu(iltihaplı olmayan kireçlenme) ile sonuçlanır ve sıklıkla total kalça artroplastisi(hastalıklı ve fonksiyonlarını kaybetmiş bir eklemin cerrahi yolla yeniden şekillendirilmesi veya oluşturulması ) ile tedavi edilir. Ülkemizde kalça displazisi sonrası gelişen koksartroz nedeniyle yılda yaklaşık 3000 total kalça artroplastisi ameliyatı yapıldığı tahmin edilmektedir. Sadece bu tedavinin malzemeler ve hastane giderleri dahil yıllık maliyeti yaklaşık 15 milyon TL dir.

Geç tanı konmuş gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) için yapılan çeşitli tedavilerin maliyetleri de eklendiğinde yaklaşık 30 milyon TL yıllık cerrahi tedavi maliyeti tahmini yapılmıştır. Erken tanı ile konservatif tedavinin cerrahi tedavi gerekliliğini %80 oranında azaltması söz konusudur. Gelişimsel kalça displazisi için en uygun tanı ve sağaltım dönemi yenidoğan dönemidir. Bu hastalık için bilinen risk faktörlerinin saptanması, fizik muayane, düz radyografi ve ultrasonografiyi içeren radyolojik incelemeler, gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) tanısı için kullanılan ana öğelerdir.

Yenidoğan döneminde kalçaların fizik muyanesi gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) tanısında altın standart olarak düşünülmesine karşın, kesin tanı için kalça ultrasonografisi dünyada yaygın olarak kabul gören ve kullanılan bir yöntemdir. Daha önce yapılmış her yenidoğanın USG ile tetkik edildiği tarama programlarının etkinliği gösterilmekle birlikte bu uygulamanın maliyet etkinliği sorgulanmış ve tüm yenidoğanlar yerine riskli grubun ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesinin daha maliyet etkin olacağı bildirilmiştir.

Ülkemizde uygulanan tarama programında eğer tüm bebekler USG ile taranamayacaksa en azından belirlenecek risk grubunun kalçalarınınn 3-4. haftalarda USG ile tetkik edilmesi yeterli olacaktir.

Yenidoğan döneminde (3-4 hafta) tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılması, riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için (USG) yönlendirilmesi, tedavi gerektiren olgularda erken ve uygun tedavilerinin başlatılması böylece kalça çıkığı için yapılacak cerrahi tedavi sayısı ve muhtemel komplikasyonların en aza indirilmesi amaçlanmaktadır.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE AKIŞ ŞEMASI

1. Doğum sonrası ilk 48 saat içinde görevli sağlık personeli bebeğin ailesi ile yüz yüze görüşme yaparak gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği)’nin olası nedenleri ve tanısı hakkında aileyi bilgilendirir ve gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) hakkında ayrıntılı bilgiler içeren bir broşürü aileye verir.

2. Sağlık personeli bebekte gelişimsel kalça displazisi(düzensizliği) için bilinen risk faktörleri varsa (Pozitif aile öyküsü, doğum öncesi makadi duruş ya da makadi doğum öyküsü, çoğul gebelik, oligohidroamniyoz öyküsü, tortikollis – metatarsus adduktus – pes kalkaneovalgus gibi eşlik eden deformitelerin varlığı, kundak uygulaması, ilk doğan kız çocukları, bebek kalçalarının ekstansiyon ve adduksiyona zorlandığı her durum ) bunları kaydeder. Bebekler için, 3-4 haftalıkken yapılmak üzere, muayane ve kalça ultrasonografisi randevusu verir.

3. Bebeklere önce ayrıntılı kalça fizik muayanesi yapılır ve varsa pozitif klinik bulgular kaydedilir.

4. Daha sonra ilgili sağlık görevlisi tarafından her iki kalçanın lateral dekubitus pozisyonunda Graf yöntemiyle ultrasonografik incelemesi yapılır. Her kalçadan standart planda en az iki tane sonogram baskısı alınır ve bunlar Graf’ın ultrasonografik sınıflama sistemine göre değerlendirilir.

5. Yapılan ultrasonografik inceleme sonucunda tip I olarak değerlendirilen kalçalar izlemden çıkarılır.

6. Tip IIa kalçası olan bebekler üç hafta sonra yeniden ultrasonografik inceleme için çağrılır.

7. Tip IIc, D, III ve IV kalçası olan bebeklerde ise hemen sağaltıma(tedaviye) başlanması için ortopedi ve travmatoloji uzmanına gönderilir.

8. Tip IIa olan kalçalar üç hafta sonraki izlemlerinde tip IIa(+) olarak değerlendirilmişse 6 hafta sonra yapılan izlemde tip I olunca izlemden çıkarılır.

9. Tip IIa olan kalçalar üç hafta sonraki izlemlerinde tip IIa(-) olarak değerlendirilmişse hemen sağaltıma başlanması için ortopedi ve travmatoloji uzmanına gönderilir.

10. Pavlik bandajı ilk tercih edilen sağaltım gerecidir.

11. En küçük boy Pavlik bandajın bile uygun şekilde uygulanamadığı ya da aile uyumsuzluğu nedeniyle hastanın Pavlik bandajı ile güvenilir ve etkin sağaltımından kuşku duyulan bebeklerde sert abdüksiyon gereci (Ilfeld-Craig tipinde) tercih edililebilir ve aileye uygulamayla ilgili ayrıntılı bilgi verilir.

12. Tedaviye alınan bebekler dört haftalık aralarla tip I kalça elde edilinceye dek ultrasonografik olarak izlenir.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE(DÜZENSİZLİĞİNDE) ÇOCUK HASTA NASIL İZLENİR?

Doğum sonrası ilk 24-48 saatde ailelerle yüz yüze görüşme ve risk faktörlerinin belirlenir. 3-4 hafta sonra fizik muyane yapılır. Fizik muayane bulguları ne olursa olsun 1.   ayda kalça ultrasonografisi yapılır.

Ultrasonografi bulgularına göre izlem

-Tip-1 kalçada izleme gerek yok.

-Tip-2a kalça 3 hafta izlenir. Eğer ultrasonografide 3 hafta sonra tip-2a kalça bulgusu devam ediyorsa 6 hafta daha izlenir. 6 hafta sonra ultrasonografide tip-2a kalça devam ediyorsa izlem sona erdirilir. Tip-2a kalçada tedaviye gerek yoktur.

-Tip 2c, 3, 4 ve tip-D kalçada 4 hafta süreyle abduksiyon gereci verilir. Ultrasonografide düzelme gözlenirse, 6 hafta daha izlenip, izlem sonlandırılır.

– Tip 2c, 3, 4 ve tip-D kalçada 4 hafta süreyle abduksiyon gereci verilir. 4 hafta sonraki ultrasonda düzelme olmazsa ameliyat gerekir.

Uzm. Dr. Ali Aydın