METABOLİK SENDROM (SENDROM X)
TANIM
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır. Metabolik sendrom, aterosklerotik hastalıklar, kalp hastalıkları ve tip 2 diyabetin en önemli ve en sık görülen nedenleri arasında yer alır.
NEDENİ
Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin sebeplerini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz yada çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen karışık bir hastalıktır. Poligenik(çoklu genlerden) kaynaklanan yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter(tek kişilik) yaşam ve yüksek kalorili beslenme(hamburger, pizza, hamur işi) sendromun gelşimini ve seyrini hızlandırmaktadır.
SIKLIK
Metabolik sendrom sıklığı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Sıklığı yaş ile artmaktadır. 20-29 yaş grubunda % 6.7, 60-69 yaş grubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir. Kalp hastalığı geliştiren bireylerin % 53’ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır. Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28, kadınlarda ise % 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir. Metabolik sendrom sıklığı ilerleyen yaş ve vücut ağırlığı artışıyla artar, aynı zamanda incelenen toplumlara göre de değişkenlik göstermektedir. Kadınlarımızda metabolik sendrom sıklığı erkeklere göre 1.5-2 kat daha yüksek bulunmuştur.
Metabolik sendromun temel bileşenlerini abdominal obezite ya da karın şişmanlığı, insülin direnci, artmış kan basıncı ve lipid bozuklukları oluşturmaktadır. Bu tabloda insülin direncinin merkezi bir rolü olduğu ileri sürülmüştür. İnsülin duyarlılığı, insülinin iskelet kası başta olmak üzere insüline bağımlı çeşitli dokulardaki glukoz alımına cevaplılığını, yağ dokusunda lipolizi ve karaciğerde glukoneogenezi baskılama yeterliliğini gösterir.
Obezite(şişmanlık), sedanter yaşam tarzı(tek yaşam), sigara içimi, düşük doğum ağırlığı ve gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan malnütrisyon da insülin direnci gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Yağ dokusu ve bu dokudan salgılanan hormonlar, hipotalamus-hipofiz-adrenal aks bozuklukları, ilerleyen yaş, genetik ve çevresel nedenler de rol alan diğer faktörler arasındadır. Yakın zamanda elde edilen veriler obezite, insülin direnci, kardiyovasküler hastalıklar, tip 2 diyabet ve hipertansiyon gibi metabolik sendromun çeşitli bileşenlerinde düşük dereceli inflamasyonun(yangının) etkili olduğunu göstermektedir.
Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)
Aşağıdakilerden en az biri:
• Diabetes mellitus veya
• Bozulmuş açlık Kan şekeri yüksekliği (açlık plazma glukozu ≥100 mg/dl) ya da bozulmuş glukoz toleransı(oral glukoz yükleme testinde 2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl arasında olması)
• İnsülin direnci ve
Aşağıdakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl)
• Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda > 80 cm)*
Uluslararası Diyabet Federasyonunun tanımlamasında bu üç kriterden birinin mutlaka abdominal obezite ya da karın şişmanlığı olması şartı vardır. Ülkemizde abdominal obezite için erkeklerde 94 cm kadınlarda 84 cm.bel çevresi sınırları olarak alınması daha uygundur.
METABOLİK SENDROM BİLEŞENLERİ
iNSÜLİN DİRENCİ
Klinik pratikte en sık kullanılan yöntem HOMA formülüdür. Normal bireylerde HOMA değeri 2.7’den düşük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin üzeri ise değişik derecelerde insülin direncini yansıtır. [HOMA: açlık insülini (µu/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl) / 405)]
DİABETES MELLİTUS
-Her ne kadar tüm tip 2 diyabetiklerde insülin direnci olmasa da, aşikar DM veya bozulmuş glukoz toleransı varlığı metabolik sendromun tanı kriterlerinin ilk basamağını karşılar, ayrıca insülin direncinin olması aranmaz.
-Diabetes mellitus tanı kriterleri:
A. Açlık plazma glukoz değerlerine göre;
Açlık plazma glukozu <100 mg/dl = normal
Açlık plasma glukozu 100-125 mg/dl = bozulmuş açlık glukozu (BAG)
Açlık plazma glukozu ≥126 mg/dl = diabetes mellitus
B. OGTT değerlerine göre;
2.saat plazma glukozu <140 mg/dl = normal
2.saat plazma glukozu 140-199 mg/dl = bozulmuş glukoz toleransı (BGT)
2.saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dl = diabetes mellitus
• Bozulmus açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı olan kişilerde aşikar diabetes mellitus gelişme riski artmıştır ve bu hastalar “pre-diyabet(bir adım sonra diabet)” olarak tanımlanmaktadır.
• Tokluk hiperglisemisi, bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
HİPERTANSİYON
• Esansiyel hipertansiyonun altında genellikle insülin direnci bulunmaktadır.
• İnsülinin santral sempatik aktiviteyi arttırıp, böbrekten su ve tuz tutulumunu uyarmasıyla beklenen hipertansif etkisi, normal fizyolojik koşullar altında oluşturduğu periferik vazodilatasyona bağlı hipotansif etkisiyle dengelenmiştir. İnsülin direnci varlığında, periferik vazodilatör etkisine de direnç geliştiği için dengelenememiş vazopressör etkisiyle hipertansiyon oluşturduğu düşünülmektedir.
DİSLİPİDEMİ
• Metabolik sendrom’da trigliserid ve küçük-yoğun LDL yüksek, HDL-kolesterol düşük iken, LDL-kolesterol genellikle artmamıştır.
• İnsülin direnci ilerledikçe, trigliserid düzeyleri yükselmekte, HDL düşmektedir.
• Hipertrigliseridemi ve HDL düşüklüğü kardiyovasküler hastalık riskini arttırır.
OBEZİTE
• Ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki kişilerin %35’İnde abdominal obezite ya da görülmektedir.
• Abdominal obezite insülin direncinin en önemli göstergesidir. Ancak insülin dirençli metabolik sendrom olgularının bir kısmında obezite bulunmayabilir.
• Her obez hasta metabolik sendrom açısından taranmalı ve visseral adipozite göstergesi olarak vücut kitle indeksi yerine bel çevresi ölçümü kullanılmalıdır.
KORONER ARTER HASTALIĞI
• Metabolik sendrom erken oluşan ateroskleroz için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Metabolik sendromlu hastalarda koroner arter hastalığı riski 3 kat artmıştır.
• Kardiyovasküler ölüm oranı metabolik sendromlu hastalarda %12 iken, metabolik sendromu olmayanlarda bu oran %2.2 dir.
NON ALKOLİK(ALKOLE BAĞLI OLMAYAN) YAĞLI KARACİĞER
• İnsülin direnci karaciğerde basit yağ birikiminden (hepatosteatoz), transaminaz yüksekliği (steatohepatit), hatta siroza kadar uzanabilen bir seyir izler.
• Obezlerin % 75’inde hepatosteatoz, % 20’sinde steatohepatit, % 2’sinde siroz gözlenir.
POLİKİSTİSTİK OVER SENDROMU
• İnsülin direnci ile ortaya çıkan kronik anovülasyon ve hiperandrojenizmle karekterizedir.
• % 40 olguda bozulmuş glukoz toleransı veya aşikar DM görülür.
• Erken yaşlarda kardiyovasküler hastalık görülme riski artmıştır.
BELİRTİ VERMEYEN YANGI
• C-reaktif protein düzeyleri, abdominal obezite, trigliserid yüksekliği, HDL-düşüklüğü ve kan glukozu gibi metabolik sendrom bileşenleriyle korelasyon gösterir.
• Metabolik sendrom’lu vakalarda, CRP düzeyleri arttıkça kardiyovasküler risk artar. • Bu akut faz cevabının, zeminde varolan bir subklinik inflamasyonu(belirti vermeyen yangı) yansıttığı ve bu sürecin ilerleyici olarak şeker hastalığına ve ateroskleroz gelişimine, hatta plak rüptürüne sorumlu olduğu düşünülmektedir.
ENDOTEL DİSFONKSİYONU(DAMAR İÇ DUVAR İŞLEV BOZUKLUĞU)
• Damar iç duvarı, normal koşullar altında birbirini dengeleyen vazodilatör(damar genişletici-nitrik oksit) ve vazokonstriktör(damar daraltıcı-anjiyotensin II) faktörler salan aktif hormon salgılayan bir organdır. Vasküler endotelin bu iki fonksiyonu arasındaki dengenin kaybı endotel disfonksiyonu olarak tanımlanır.
• Metabolik sendromun klinik belirtileri ortaya çıkmadan önceki dönemlerde endotel disfonksiyon geliştiği gösterilmiştir.
• Endotel disfonksiyonunun tayini için en sık başvurulan yöntem, brakiyal arterde(dirsek çukuru) akıma bağlı dilatasyonun(genişlemenin) doppler US ile ölçümüdür.
HİPERKOAGÜLABİLİTE(PIHTILAŞMAYA EĞİLİM)
• İnsülin direnci; plazminojen aktivatör inhibitör-1, koagülan sistem bileşenleri (faktör-VII, faktör-VIII ve von-Willebrand faktör) ve fibrinojen düzeylerini yükselterek makrovaküler(koroner arter hastalığı) hastalık riskini arttırır.
TEDAVİ
Tanı kriterleri arasında yer almamakla birlikte, proinflamatuvar(yangıya neden olan) ve protrombotik(pıhtılaşmaya neden olan) durum da metabolik sendrom başlığı altına alınmıştır. Genetik özellik yanında, çevresel faktörlerin etkisi ile ortaya çıkan bir hastalık olan metabolik sendromda öncelikli yaklaşım, yaşam tarzının düzenlenmesi olmalıdır. Amaç diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesidir. Uygun bir beslenme ve egzersiz programı ile sağlanan kilo kaybı, metabolik sendromda gözlenen tüm bozuklukları düzeltici yönde etki sağlar. Bu yaklaşımla, genel ve kardiyovasküler mortalitenin azaltılabileceği gösterilmiştir.
Metabolik sendromlu hastaların sigara ve alkol kullanmalarının kardiyovasküler, metabolik ve karaciğer hastalığı komplikasyonlarını(zararlarını) artırır. Bu nedenle, yaşam tarzı değişiklikleri anlatılırken sigara ve alkol konusu da önemle vurgulanmalıdır. Yaşam tarzı değişikliklerinin yetersiz kaldığı durumlarda farmakolojik(ilaç) tedavisi gerekmektedir.
-Dislipidemiye(kolesterol ve trigliserid düzeylerinde yükseklik) yönelik tedavide LDL kolesterolü düşürmek birincil hedeftir. Bu amaçla statinler kullanılır.
-Trigliserid yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğü için fibrat tedavisi verilir. -Metformin ve tiazolidindionların insülin direncini azaltıcı etkileri vardır. Tiazolidindionların kilo artışına yol açan etkileri metabolik sendromda kullanılmalarına engel teşkil etmektedir. Metformin klinik kullanım için uygun olabilir. Ancak, hiperglisemisi olmayan bireylerde yalnızca insülin direncini azaltmak amacıyla ilaç tedavisi önerilmemektedir.
-Endojen kanabinoid reseptörlerine yönelik olan rimonobant ile yapılan çalışmalarda kilo kaybı ve metabolik parametrelerde düzelme olduğu görülmüştür. Ancak psikiyatrik yan etkileri nedeniyle bu ilaç klinik kullanımdan geri çekilmiştir. Metabolik sendromlu hastalarda antihipertansif ilaçların kan basıncına etkileri yanında metabolik parametrelere etkileri de dikkate alınmalıdır.
-Antihipertansif tedavinin kan basıncını kontrol etmesi, hedef organ hasarını önlemesi açısından önemlidir.
-Aterotrombotik komplikasyonları(inme, felç gibi) önlemek amacıyla düşük doz günlük 75– 100 mg aspirin riskli hastalarda önerilir.
Uzm. Dr. Ali AYDIN
